Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Adultos
Abordaje integral para el diagnóstico, clasificación de severidad y manejo terapéutico de infecciones respiratorias altas y bajas en la población adulta.
📋 Índice Rápido de la Guía
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen la causa más frecuente de morbilidad infecciosa en adultos y uno de los principales motivos de consulta médica y prescripción de antibióticos. Se clasifican anatómicamente para orientar el diagnóstico y el manejo terapéutico.
| IRAS (Tracto Superior) | IRAB (Tracto Inferior) |
|---|---|
| Afectan desde las fosas nasales hasta las cuerdas vocales. Suelen ser autolimitadas y no requieren tratamiento antibiótico rutinario. | Afectan desde la tráquea hasta los alvéolos pulmonares. Incluyen cuadros que pueden amenazar la vida y requerir hospitalización. |
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La diferenciación entre etiología viral y bacteriana es el pilar fundamental para evitar el uso indiscriminado de antibióticos, que contribuye a la resistencia antimicrobiana global.
Etiología Viral (Predominante)
Los virus causan la mayoría de las IRAS y de las bronquitis agudas en adultos sanos. Los principales patógenos incluyen: Rinovirus (causa más común del resfriado), Influenza A y B (brotes estacionales con mayor morbilidad), Coronavirus (incluyendo SARS-CoV-2 y cepas endémicas), Virus Respiratorio Sincicial (VRS) (causa importante de neumonía en ancianos), y Adenovirus.
Etiología Bacteriana (Sobreinfección o Neumonía)
Las bacterias suelen causar infecciones primarias en el tracto inferior (neumonía) o sobreinfecciones tras un cuadro viral. Streptococcus pneumoniae (Neumococo) es el agente bacteriano más frecuente de la NAC. Otros patógenos incluyen Haemophilus influenzae (común en exacerbaciones de EPOC), Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae (neumonías atípicas), y Legionella pneumophila (neumonía severa con síntomas extrapulmonares).
Aunque el diagnóstico definitivo a menudo requiere pruebas de laboratorio o imagenología, ciertas características clínicas y biomarcadores ayudan a diferenciar entre infecciones virales y bacterianas.
"Las guías conjuntas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) enfatizan que el diagnóstico de neumonía bacteriana requiere la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax junto con hallazgos clínicos compatibles."
| Característica | Sugerente de Infección Viral | Sugerente de Infección Bacteriana |
|---|---|---|
| Inicio de síntomas | Gradual, con pródromos (rinitis, mialgias) | Abrupto, empeoramiento repentino |
| Fiebre | Moderada (38-39°C), a menudo intermitente | Alta (> 39°C), persistente, con escalofríos |
| Tos y Esputo | Tos seca inicialmente, esputo mucoso o claro | Tos productiva temprana, esputo purulento (amarillo/verde) o herrumbroso |
| Biomarcadores | Leucocitos normales o linfocitosis; Procalcitonina < 0.1 µg/L | Leucocitosis con neutrofilia; Procalcitonina > 0.25 µg/L; PCR elevada |
| Radiografía de Tórax | Normal o patrón intersticial difuso/bilateral | Infiltrados alveolares, consolidación lobar, broncograma aéreo |
Durante las temporadas epidémicas, se recomienda el uso de pruebas moleculares rápidas (PCR multiplex) para Influenza, SARS-CoV-2 y VRS en pacientes con factores de riesgo o que requieran hospitalización, para guiar la terapia antiviral temprana y las medidas de aislamiento.
La evaluación inicial debe enfocarse en identificar rápidamente a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria o riesgo inminente de deterioro clínico.
La presencia de CUALQUIERA de estos signos requiere evaluación urgente en el servicio de emergencias:
- Taquipnea severa: Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto.
- Hipoxemia: Saturación de oxígeno < 90% al aire ambiente o necesidad de O2 suplementario.
- Inestabilidad hemodinámica: Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg.
- Taquicardia: Frecuencia cardíaca > 125 latidos por minuto.
- Alteración del estado mental: Confusión de nuevo inicio, letargo o desorientación (especialmente en ancianos).
- Incapacidad de ingesta oral: Deshidratación severa secundaria a fiebre o disnea.
El manejo de estas condiciones es abrumadoramente sintomático. La educación del paciente es crucial para reducir las expectativas de prescripción de antibióticos.
| Patología | Manejo Clínico Recomendado |
|---|---|
| Resfriado Común | Hidratación, reposo. Analgésicos/antipiréticos (Paracetamol, Ibuprofeno). Descongestionantes tópicos (oximetazolina) por máximo 3-5 días. No requieren antibióticos. |
| Faringoamigdalitis | Evaluar criterios de Centor (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía cervical anterior, ausencia de tos). Si alta sospecha de estreptococo, confirmar con prueba rápida o cultivo. Tratamiento: Penicilina V o Amoxicilina por 10 días. |
| Sinusitis Aguda | Sintomática (lavados salinos, corticoides intranasales) en la primera semana. Antibióticos (Amoxicilina-Clavulánico) solo si los síntomas duran > 10 días, o hay empeoramiento bimodal ("doble empeoramiento"). |
| Bronquitis Aguda | Inflamación autolimitada de los bronquios, típicamente viral. Tos puede durar 1-3 semanas. Manejo sintomático. Evitar antibióticos rutinarios en adultos sanos. Considerar broncodilatadores (Salbutamol) solo si hay sibilancias significativas. |
El tratamiento empírico de la NAC se basa en las directrices de la IDSA/ATS, estratificando según comorbilidades y riesgo de patógenos resistentes.
- NAC Leve (Adultos sanos sin comorbilidades): Manejo ambulatorio. Primera línea: Amoxicilina 1g tres veces al día, O Doxiciclina/Azitromicina (solo si la resistencia local a macrólidos es < 25%).
- NAC Moderada (Con comorbilidades: EPOC, diabetes, ICC, ERC, alcoholismo): Manejo ambulatorio. Primera línea: Amoxicilina-Clavulánico (o cefalosporina) MÁS un macrólido (Azitromicina) O monoterapia con una Fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino, Moxifloxacino).
- NAC Severa (Requiere Hospitalización en Sala General): Terapia intravenosa. Betalactámico (Ceftriaxona, Cefotaxima o Ampicilina-Sulbactam) MÁS un macrólido (Azitromicina).
- NAC Crítica (Ingreso a UCI): Betalactámico IV MÁS Azitromicina O Fluoroquinolona respiratoria. Añadir cobertura para MRSA o Pseudomonas si existen factores de riesgo específicos.
Las guías IDSA/ATS recomiendan un mínimo de 5 días de terapia antibiótica para la NAC. El paciente debe estar afebril por 48-72 horas y clínicamente estable antes de suspender los antibióticos. Tratamientos prolongados (10-14 días) ya no se recomiendan rutinariamente a menos que haya complicaciones (empiema, cavitación).
La decisión del sitio de cuidado (ambulatorio vs. hospitalización) es la decisión clínica más importante en el manejo de la NAC. Se recomienda el uso de escalas validadas.
Escala CURB-65 (Estratificación de Riesgo en NAC):
Otorga 1 punto por cada variable presente:
| Variable (CURB-65) | Interpretación y Manejo según Puntuación |
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Nota: La IDSA/ATS también recomienda la escala PSI (Pneumonia Severity Index) como alternativa preferida para identificar pacientes de bajo riesgo candidatos a manejo ambulatorio.
La prevención de las IRA en adultos se centra en la inmunización, la modificación de factores de riesgo y el control de comorbilidades crónicas.
- Vacuna contra Influenza: Anual para todos los adultos ≥ 6 meses de edad. Fundamental en > 65 años y pacientes con comorbilidades.
- Vacuna Neumocócica: Recomendada para todos los adultos ≥ 65 años, y adultos de 19-64 años con condiciones subyacentes (EPOC, diabetes, inmunosupresión). Esquemas actuales incluyen PCV20 sola, o PCV15 seguida de PPSV23.
- Vacuna COVID-19: Refuerzos actualizados según directrices epidemiológicas vigentes de salud pública.
- Vacuna VRS: Recomendada (decisión clínica compartida) para adultos ≥ 60 años.
- Vacuna Tdap (Tos ferina): Una dosis en la edad adulta si no la recibió previamente, y refuerzos de Td o Tdap cada 10 años.
Modificación de Factores de Riesgo:
- Cesación del Tabaquismo: El tabaquismo activo altera el aclaramiento mucociliar y aumenta significativamente el riesgo de bronquitis y neumonía.
- Control de Comorbilidades: Optimización del manejo de EPOC, asma, diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca.
- Higiene y Prevención de Contactos: Lavado de manos frecuente, uso de mascarillas en entornos de alto riesgo o durante brotes epidémicos.
Profe Esculapio - Asistente Clínico de Adultos
Soy el Profe Esculapio. Esta guía sobre Infecciones Respiratorias Agudas en Adultos está diseñada para apoyar tu práctica clínica. Si tienes dudas sobre la selección empírica de antibióticos para NAC según las guías IDSA/ATS 2024-2025, la interpretación del score CURB-65, o las indicaciones precisas para el uso de procalcitonina, estoy disponible para responder a tus consultas basándome en la evidencia más reciente.