Tuberculosis Pulmonar Sensible
Protocolos estandarizados para la detección temprana, diagnóstico microbiológico y esquema terapéutico acortado estrictamente supervisado.
📋 Índice Rápido de la Guía
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis. Sigue siendo la principal causa de muerte por un agente infeccioso único a nivel mundial, transmitiéndose por vía aerógena a través de gotitas respiratorias generadas al toser, estornudar o hablar.
El bacilo tuberculoso es un microorganismo intracelular de crecimiento lento (duplicación cada 15-20 horas) que evade la destrucción macrofágica. La infección inicial suele ser controlada por la inmunidad celular, formando granulomas (TB latente), pero puede reactivarse años después si el sistema inmune se debilita.
La identificación temprana de casos contagiosos es el pilar del control de la tuberculosis. Todo paciente que cumpla la definición de "Sintomático Respiratorio" debe ser evaluado prioritariamente.
Toda persona que presenta tos con expectoración por 15 días o más. En poblaciones vulnerables (VIH+, contactos de TB, privados de libertad, desnutrición), la tos de cualquier duración justifica el estudio bacteriológico.
Tríada Sintomática Clásica de TB Pulmonar Activa:
- Síntomas Respiratorios: Tos persistente productiva (puede ser hemoptoica en estadios avanzados por cavitación), dolor torácico pleurítico, disnea leve a moderada.
- Síntomas Sistémicos: Fiebre de predominio vespertino (típicamente entre 3-6 PM), sudoración nocturna profusa (que requiere cambio de ropa), escalofríos.
- Síntomas Consuntivos: Pérdida de peso inexplicada, hiporexia (falta de apetito), fatiga crónica y malestar general progresivo.
El diagnóstico de certeza de la TB pulmonar exige la demostración del bacilo. Las guías de la OMS 2024-2025 priorizan el uso de pruebas moleculares rápidas sobre la microscopía tradicional.
| Prueba Diagnóstica | Características y Recomendación OMS |
|---|---|
| Prueba Molecular Rápida (Xpert MTB/RIF) | Estándar actual de primera línea. Detecta ADN del complejo M. tuberculosis y resistencia a Rifampicina simultáneamente en 2 horas. Sensibilidad del 85-95%. |
| Baciloscopia de Esputo (Ziehl-Neelsen) | Detección de Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes (BAAR). Baja sensibilidad (50-80%) pero alta especificidad (>95%). Útil para monitoreo del tratamiento. Se requieren 2-3 muestras seriadas. |
| Cultivo de Micobacterias (Löwenstein-Jensen o MGIT) | Estándar de oro absoluto. Sensibilidad 95-98%. Permite realizar pruebas de sensibilidad a fármacos (DST) completas. Desventaja: Tarda de 2 a 8 semanas. |
| Radiografía de Tórax (PA y Lateral) | Alta sensibilidad pero baja especificidad. Hallazgos clásicos: infiltrados apicales/posteriores, cavitación, nódulos, derrame pleural. No confirma diagnóstico por sí sola. |
La Prueba de Tuberculina (PPD) y los ensayos IGRA (QuantiFERON) NO diferencian entre TB latente y enfermedad activa. No deben utilizarse para el diagnóstico de TB pulmonar activa en adultos.
Una correcta clasificación del caso es indispensable para el registro epidemiológico y la definición del esquema terapéutico.
Según Localización Anatómica:
TB Pulmonar (80-85%): Afecta el parénquima pulmonar o el árbol traqueobronquial. Altamente contagiosa.
TB Extrapulmonar (15-20%): Afecta otros órganos (pleura, ganglios, meningitis, osteoarticular). Generalmente no contagiosa, excepto TB laríngea.
Según Historia de Tratamiento Previo:
Caso Nuevo: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o lo recibió por menos de 1 mes.
Caso Previamente Tratado: Paciente que recibió tratamiento por 1 mes o más (incluye recaídas, fracasos terapéuticos o pérdidas de seguimiento).
El tratamiento de la TB pulmonar sensible se basa en el uso combinado de múltiples fármacos para prevenir la selección de mutantes resistentes y lograr la esterilización rápida de las lesiones.
"El esquema estándar para TB pulmonar sensible a fármacos consta de 6 meses en total, dividido en una fase intensiva (bactericida) de 2 meses y una fase de continuación (esterilizante) de 4 meses. La administración debe ser bajo la estrategia DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado)."
Uso diario (lunes a sábado) de 4 medicamentos de primera línea. El objetivo es la rápida reducción de la carga bacilar y la prevención de resistencias.
- Isoniazida (H): 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día). Fuerte acción bactericida.
- Rifampicina (R): 10 mg/kg/día (máximo 600 mg/día). Fuerte acción bactericida y esterilizante.
- Pirazinamida (Z): 25 mg/kg/día (máximo 2000 mg/día). Actúa sobre bacilos intracelulares en medio ácido.
- Etambutol (E): 15-25 mg/kg/día (máximo 1200 mg/día). Bacteriostático, previene resistencia a los otros fármacos.
Se prefiere el uso de Dosis Fijas Combinadas (FDC) para mejorar la adherencia y evitar la monoterapia encubierta.
Una vez lograda la conversión bacteriológica (baciloscopia negativa al final del segundo mes), se pasa a la fase de consolidación para eliminar los bacilos "durmientes" o persistentes.
Uso diario (lunes a sábado) o trisemanal (según directriz nacional) de 2 medicamentos. El objetivo es la curación definitiva y prevención de recaídas.
- Isoniazida (H): 5 mg/kg/día.
- Rifampicina (R): 10 mg/kg/día.
La fase de continuación debe extenderse de 4 a 7 meses (totalizando 9 meses de tratamiento) en pacientes con TB pulmonar que presenten cavitación extensa en la radiografía inicial Y baciloscopia/cultivo positivo al final de la fase intensiva (mes 2).
El seguimiento estrecho garantiza la curación y previene el abandono por toxicidad farmacológica. Se requiere control clínico, bacteriológico y de laboratorio.
| Fármaco | Efecto Adverso Principal | Manejo y Monitoreo Clínico |
|---|---|---|
| Isoniazida (H) | Hepatotoxicidad, neuropatía periférica. | Monitorizar transaminasas. Suplementar con Piridoxina (Vitamina B6) 25-50 mg/día en pacientes con diabetes, VIH, alcoholismo o desnutrición. |
| Rifampicina (R) | Hepatotoxicidad, interacciones medicamentosas, coloración naranja de fluidos. | Avisar al paciente sobre la orina naranja (normal). Ajustar dosis de antirretrovirales, anticonceptivos orales y anticoagulantes. |
| Pirazinamida (Z) | Hepatotoxicidad severa, hiperuricemia (artralgias). | Monitorizar ácido úrico si hay dolor articular severo. Es el fármaco más hepatotóxico del esquema. |
| Etambutol (E) | Neuritis óptica (disminución de agudeza visual, alteración rojo-verde). | Evaluar agudeza visual basal y mensual. Suspender inmediatamente si hay cambios visuales para evitar ceguera irreversible. |
Criterios de Curación y Fracaso:
- Curado: Paciente con baciloscopia o cultivo negativo en el último mes de tratamiento y en al menos una ocasión anterior.
- Tratamiento Terminado: Paciente que completó el esquema pero no tiene resultado bacteriológico en el último mes.
- Fracaso Terapéutico: Paciente con baciloscopia o cultivo positivo al 5to mes o posterior. Requiere evaluación urgente de resistencia (GeneXpert / Cultivo).
La prevención abarca desde la inmunización temprana hasta el control de contactos y la bioseguridad en entornos sanitarios.
- Vacunación BCG: Administrada al nacer en países endémicos. Previene formas graves (meningitis TB, TB miliar) en la infancia, pero tiene eficacia variable (70-80%) contra la TB pulmonar en adultos.
- Control de Infecciones (FAST): Find casos activamente, Separate de manera segura, y Treat efectivamente. Es la intervención más poderosa para detener la transmisión.
- Bioseguridad: Aislamiento respiratorio de pacientes bacilíferos, uso de mascarillas N95 o FFP2 por el personal de salud, y mascarillas quirúrgicas para los pacientes. Ventilación natural cruzada o mecánica adecuada (mínimo 6-12 recambios de aire por hora).
- Estudio de Contactos: Evaluación clínica, radiológica y PPD/IGRA a todos los contactos domiciliarios y estrechos de un caso índice de TB pulmonar.
- Terapia Preventiva (TB Latente): Tratamiento con Isoniazida (6-9 meses) o regímenes acortados (Isoniazida+Rifapentina por 3 meses) para contactos infectados sin enfermedad activa, especialmente niños < 5 años y personas con VIH.
Profe Esculapio - Asistente Clínico de Infectología
Soy el Profe Esculapio. Esta guía sobre Tuberculosis Pulmonar Sensible está diseñada para apoyar tu práctica clínica. Si tienes dudas sobre el manejo de hepatotoxicidad inducida por fármacos antituberculosos (DILI), el ajuste de dosis en insuficiencia renal, o el algoritmo diagnóstico con GeneXpert MTB/RIF según las guías OMS 2025, estoy disponible para responder a tus consultas basándome en la evidencia más reciente.