Guía Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual
Recomendaciones basadas en evidencia de CDC 2021, WHO 2025, Mayo Clinic y directrices internacionales
📋 Índice Rápido
Importancia Clínica y Epidemiología
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) representan un problema global de salud pública significativo. Se estima que hay 376 millones de nuevas infecciones anuales solo de clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis. El virus del papiloma humano (VPH) es la ITS más frecuente en hombres y mujeres a nivel mundial.
Impacto en la Salud Pública
Las ITS pueden causar complicaciones graves incluyendo infertilidad, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, cáncer cervical y otras malignidades. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para prevenir estas complicaciones.
Clasificación por Agente Causal
Las ITS se clasifican según el tipo de microorganismo que las causa: bacterianas, virales, parasitarias y fúngicas. Cada tipo requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico diferente.
ITS Bacterianas Principales
Las infecciones bacterianas son generalmente curables con antibióticos apropiados:
| Bacteria | Enfermedad | Síntomas Principales | Complicaciones |
|---|---|---|---|
| Chlamydia trachomatis | Uretritis/Cervicitis | Asintomática frecuente | EPI, infertilidad |
| Neisseria gonorrhoeae | Gonorrea | Disuria, secreción | EPI, artritis |
| Treponema pallidum | Sífilis | Chancro, rash | Neurosífilis, carditis |
| Mycoplasma genitalium | Uretritis/Cervicitis | Disuria, secreción | EPI, infertilidad |
ITS Virales Principales
Las infecciones virales generalmente no son curables pero pueden controlarse con tratamiento antiviral:
- VIH: Requiere terapia antirretroviral de por vida
- VHS-1/VHS-2: Herpes genital, episódico, controlable con aciclovir
- VPH: Causa cáncer cervical, prevenible con vacuna
- Hepatitis B y C: Transmisión sexual posible, requiere tratamiento
ITS Parasitarias
Las infecciones parasitarias son curables con antiparasitarios apropiados:
- Trichomonas vaginalis: Tricomoniasis, curable con metronidazol
- Phthirus pubis: Piojos púbicos, tratamiento tópico
- Sarcoptes scabiei: Sarna, tratamiento tópico sistémico
Métodos Diagnósticos
El diagnóstico de ITS se realiza mediante múltiples métodos dependiendo del tipo de infección sospechada:
- Análisis de sangre (VIH, sífilis, hepatitis)
- Muestras de orina (clamidia, gonorrea)
- Muestras de fluidos genitales (cultivo, PCR)
- Pruebas de ácido nucleico (NAT/PCR)
- Examen visual (lesiones, verrugas)
- Prueba de Papanicolaou (VPH, cambios cervicales)
Recomendaciones de Screening
Las guías de salud pública recomiendan screening selectivo en poblaciones de riesgo:
| Población | Screening Recomendado | Frecuencia |
|---|---|---|
| Todas las personas 15-65 años | VIH | Al menos una vez |
| Mujeres <25 años sexualmente activas | Clamidia, gonorrea | Anual |
| Hombres que tienen sexo con hombres | VIH, sífilis, clamidia, gonorrea | Anual o más |
| Mujeres embarazadas | VIH, hepatitis B, clamidia, sífilis | Primer trimestre |
| Personas con VIH | Sífilis, gonorrea, clamidia, herpes | Inicial y anual |
Evaluación Inicial
La evaluación inicial debe incluir antecedentes sexuales detallados, síntomas actuales y examen físico completo.
Clamidia (Chlamydia trachomatis)
La clamidia es la ITS bacteriana más común. Frecuentemente es asintomática, especialmente en mujeres, lo que facilita la transmisión no detectada.
Presentación Clínica
- Asintomática en 50-70% de mujeres
- Disuria, frecuencia urinaria
- Secreción uretral o cervical
- Dolor pélvico
Tratamiento
- Doxiciclina 100 mg BID x 7 días (primera línea)
- Azitromicina 1 g dosis única (alternativa)
- Amoxicilina 500 mg TID x 7 días (embarazo)
- Repetir prueba a los 3 meses post-tratamiento
Gonorrea (Neisseria gonorrhoeae)
La gonorrea es una ITS bacteriana que causa inflamación uretral y cervical. La resistencia antimicrobiana es un problema creciente.
- Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg BID x 7 días
- O ceftriaxona + azitromicina 1 g dosis única
- Seguimiento a los 3 meses
- Prueba de cura no recomendada (alto riesgo de reinfección)
Sífilis (Treponema pallidum)
La sífilis tiene múltiples estadios con manifestaciones clínicas diferentes. El diagnóstico requiere pruebas serológicas.
| Estadio | Manifestaciones | Tratamiento |
|---|---|---|
| Primaria | Chancro indoloro | Penicilina G Benzatina 2.4 MU IM |
| Secundaria | Rash, linfadenopatía | Penicilina G Benzatina 2.4 MU IM x 3 semanas |
| Latente | Asintomática | Penicilina G Benzatina 2.4 MU IM x 3 semanas |
| Terciaria | Neurosífilis, carditis | Penicilina G IV 18-24 MU/día |
VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana)
El VIH es una infección crónica que requiere diagnóstico temprano y tratamiento antirretroviral de por vida para prevenir progresión a SIDA.
- Prueba de anticuerpos (ELISA, pruebas rápidas)
- Confirmación con Western blot o prueba de ácido nucleico
- Conteo de CD4 y carga viral
- Terapia antirretroviral combinada (TAR) de por vida
- Referencia a especialista en VIH
Herpes Genital (VHS-1/VHS-2)
El herpes genital causa infecciones recurrentes episódicas. No es curable pero controlable con antivirales.
- Aciclovir 400 mg TID x 7-10 días (episodio primario)
- Valaciclovir 500 mg BID x 3-5 días (recurrencia)
- Famciclovir 250 mg TID x 7-10 días (alternativa)
- Supresión: Aciclovir 400 mg BID en pacientes con recurrencias frecuentes
Virus del Papiloma Humano (VPH)
El VPH es la ITS más frecuente. Ciertos tipos de alto riesgo causan cáncer cervical, anal y orofaríngeo.
- Prevención: Vacunación (Gardasil 9, Cervarix) antes de inicio sexual
- Screening: Prueba de Papanicolaou, prueba de VPH
- Verrugas anogenitales: Tratamiento tópico (imiquimod, podofilotoxina) o ablación
- Lesiones precancerosas: Conización, LEEP, crioterapia
Principios Generales de Tratamiento
El tratamiento efectivo de las ITS requiere diagnóstico preciso, medicación apropiada, cumplimiento del paciente y manejo de parejas sexuales.
Paso 1: Diagnóstico Confirmado
- Identificar el agente causal específico
- Realizar pruebas de sensibilidad si es necesario
- Descartar otras ITS coexistentes
Paso 2: Medicación Apropiada
- Seleccionar fármaco según sensibilidad
- Usar dosis y duración recomendadas
- Considerar embarazo, alergia, interacciones
Paso 3: Educación del Paciente
- Explicar la infección y su transmisión
- Enfatizar cumplimiento del tratamiento
- Aconsejar abstinencia sexual durante tratamiento
- Discutir prevención futura
Manejo de Efectos Adversos
Los efectos adversos de los medicamentos deben monitorearse y manejarse apropiadamente:
- Doxiciclina: Fotosensibilidad, esofagitis
- Azitromicina: Náuseas, diarrea, prolongación QT
- Ceftriaxona: Alergia, diarrea asociada a C. difficile
- Antivirales: Nefrotoxicidad, neurotoxicidad
Estrategias de Prevención Primaria
La prevención es más efectiva que el tratamiento. Las estrategias de prevención incluyen educación, protección de barrera y vacunación.
- Educación sexual integral
- Uso consistente de preservativos
- Monogamia o parejas múltiples con protección
- Vacunación (VPH, hepatitis B)
- Pruebas regulares en poblaciones de riesgo
- Profilaxis postexposición (PrEP para VIH)
Vacunación
La vacunación es una estrategia efectiva de prevención primaria:
- Vacuna VPH (Gardasil 9, Cervarix): Previene cáncer cervical, anal, orofaríngeo
- Vacuna Hepatitis B: Previene hepatitis B crónica
- Vacuna Hepatitis A: Recomendada para MSM
- Vacuna MMR: Recomendada si no inmunizado
Screening en Poblaciones Especiales
Ciertas poblaciones requieren screening más frecuente debido a mayor riesgo:
- Hombres que tienen sexo con hombres (MSM)
- Trabajadores sexuales
- Personas con múltiples parejas sexuales
- Personas con antecedentes de ITS
- Parejas de personas con ITS diagnosticada
Notificación y Tratamiento de Parejas
El tratamiento de parejas sexuales es esencial para prevenir reinfección y romper la cadena de transmisión.
Identificación de Parejas
- Identificar todas las parejas sexuales en los últimos 60 días
- Documentar fechas de relaciones sexuales
- Obtener información de contacto si es posible
Notificación de Parejas
- Notificación directa por el paciente (preferida)
- Notificación por profesional de salud si es necesario
- Terapia de pareja expedida (EPT) en algunas jurisdicciones
- Confidencialidad y privacidad del paciente
Tratamiento de Parejas
- Misma medicación que el paciente índice
- Seguimiento para confirmar tratamiento
- Pruebas de cura si es indicado
- Consejería sobre prevención futura
Consideraciones Especiales
Algunas situaciones requieren manejo especial:
- Embarazo: Tratamiento seguro con medicamentos específicos
- Alergia a penicilina: Alternativas disponibles para sífilis
- Resistencia antimicrobiana: Pruebas de sensibilidad y medicamentos alternativos
- Coinfección con VIH: Consideraciones especiales de tratamiento
- Violencia sexual: Profilaxis postexposición, apoyo psicosocial