Guía Clínica: Síndrome Coronario Agudo - Diagnóstico, Manejo y Prevención
Recomendaciones basadas en evidencia de las principales revistas médicas y directrices internacionales
📋 Índice Rápido
Importancia Clínica
El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es una emergencia médica que representa una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial. La reducción súbita del flujo sanguíneo coronario puede causar daño miocardico irreversible en cuestión de minutos, lo que hace que el diagnóstico y tratamiento rápidos sean críticos para salvar vidas.
Espectro del SCA
El SCA abarca un continuo de condiciones causadas por la reducción súbita del flujo sanguíneo coronario. Todas requieren evaluación y manejo urgentes, aunque el grado de urgencia varía según el tipo.
Clasificación del SCA
El SCA se clasifica en tres categorías principales basadas en hallazgos electrocardiográficos y de biomarcadores. Esta clasificación es fundamental para guiar el manejo y predecir el pronóstico.
| Tipo de SCA | Definición | ECG | Troponinas | Urgencia |
|---|---|---|---|---|
| Angina Inestable (AI) | Isquemia miocardica sin infarto | Normal, inversión T, o depresión ST | Negativas | Alta |
| IAMSEST | Infarto sin elevación del ST (subendocardico) | Depresión ST o inversión T | Positivas | Muy Alta |
| IAMCEST | Infarto con elevación del ST (transmural) | Elevación de ST o BRI nuevo | Positivas | Máxima |
Fisiopatología
El SCA generalmente es causado por la ruptura de una placa de colesterol en una arteria coronaria, lo que desencadena la formación de un trómbo que obstruye parcial o completamente el flujo sanguíneo. La obstrucción completa causa IAMCEST, mientras que la obstrucción parcial causa IAMSEST o angina inestable.
Presentación Clínica
Los síntomas del SCA pueden variar ampliamente entre pacientes. El dolor torácico es el síntoma más común, pero no siempre está presente. Las mujeres, los ancianos y los diabéticos pueden presentar síntomas atípicos.
Síntomas Típicos:
- Dolor o presión torácica: Substernal, que puede irradiar a hombro, brazo, cuello, espalda o mandíbula
- Disnea: Falta de aire, especialmente con el esfuerzo
- Síntomas vegetativos: Sudoración excesiva, náuseas, vómitos
- Mareos o síncope: Especialmente en IAMCEST inferior
- Palpitaciones: Sensación de latidos irregulares o acelerados
Factores de Riesgo Cardiovascular
| Categoría | Factores de Riesgo |
|---|---|
| Demográficos | Edad >45 años (hombres), >50 años (mujeres), sexo masculino |
| Metabólicos | Hipertensión, diabetes, colesterol elevado, obesidad (IMC >25) |
| Hábitos | Tabaquismo, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol |
| Antecedentes | Historia familiar de enfermedad coronaria, infarto previo |
| Otros | Estrés crónico, infecciones (VIH), condiciones autoinmunes |
Evaluación Inicial (Primeros 10 Minutos)
La evaluación de un paciente con sospecha de SCA debe ser rápida, sistemática y realizada en el contexto de una emergencia médica. El objetivo es identificar rápidamente a los pacientes que requieren reperfusión inmediata.
Paso 1: Electrocardiograma (ECG) de 12 Derivaciones
- Realizar dentro de 10 minutos de presentación
- Buscar elevación de ST (IAMCEST)
- Buscar depresión de ST o inversión de onda T (IAMSEST)
- Comparar con ECG previos si están disponibles
- Interpretar en contexto clínico
Paso 2: Biomarcadores Cardíacos
- Medir troponina cardíaca de alta sensibilidad al ingreso
- Repetir a las 1-3 horas según el protocolo institucional
- Considerar el algoritmo 0/3h para acelerar el diagnóstico
- Interpretar en contexto clínico (troponina puede ser normal en AI)
Paso 3: Historia Clínica y Examen Físico
- Caracterizar el dolor: inicio, duración, calidad, radiación
- Evaluar factores de riesgo cardiovascular
- Buscar signos de insuficiencia cardíaca o shock
- Medir presión arterial en ambos brazos
- Auscultar para detectar soplos o signos de insuficiencia cardíaca
Pruebas Adicionales
- Radiografía de tórax: Para descartar otras causas de dolor torácico
- Ecocardiograma: Para evaluar función ventricular y complicaciones
- Angiografía coronaria: Estándar de oro para diagnóstico definitivo
- Prueba de estrés: En pacientes de bajo riesgo sin cambios en ECG
Medidas Inmediatas
El manejo inicial del SCA debe ser rápido y sistemático. Los objetivos son aliviar el dolor, mejorar el flujo sanguíneo coronario y prevenir la formación de trombos.
| Medicamento | Dosis y Vía | Indicación | Propósito |
|---|---|---|---|
| Oxígeno | Según SatO2 | SatO2 <90% | Corregir hipoxemia |
| Aspirina | 162-325 mg masticada | Todos los SCA | Antiagregación plaquetaria |
| Nitroglicerina | 0.4 mg sublingual | Dolor isámico | Vasodilatador, alivia dolor |
| Morfina | 2-4 mg IV | Dolor refractario | Analgesia y venodilatación |
| Inhibidor P2Y12 | Ticagrelor 180 mg, Prasugrel 60 mg, Clopidogrel 600 mg | Todos los SCA | Doble antiagregación |
| Anticoagulante | Heparina 60 UI/kg, Enoxaparina 0.5 mg/kg | Todos los SCA | Prevenir trombosis |
Manejo de Complicaciones Inmediatas
- Arritmias: Desfibrilación inmediata si fibrilación ventricular
- Shock cardiogénico: Soporte inotrópico y vasopresores
- Edema pulmonar: Diuréticos y vasodilatadores
- Bradiarritmias: Marcapasos temporal si es necesario
Intervención Coronaria Percutánea (ICP) Primaria
La ICP primaria es el tratamiento de elección para IAMCEST cuando está disponible. Es superior a la fibrinólisis en términos de mortalidad y complicaciones.
Objetivos Temporales:
- Puerta-balón: <90 minutos desde el contacto inicial
- Puerta-balón en hospitales sin laboratorio de cateterismo: <120 minutos (incluye traslado)
- Flujo TIMI 3: Restauración del flujo normal en la arteria ocluida
Fibrinólisis
La fibrinólisis se utiliza cuando la ICP no está disponible en el tiempo requerido. Debe iniciarse en <30 minutos desde el contacto inicial.
| Fibrinolítico | Dosis | Vía |
|---|---|---|
| Alteplasa (tPA) | 15 mg IV, luego 0.75 mg/kg en 30 min, luego 0.5 mg/kg en 60 min | IV |
| Reteplasa (rPA) | 10 UI IV, repetir en 30 minutos | IV |
| Tenecteplasa (TNK) | 0.53 mg/kg IV (máximo 50 mg) | IV |
Estratificación del Riesgo
El manejo del IAMSEST y la angina inestable se basa en la estratificación del riesgo. Los pacientes de alto riesgo se benefician de una estrategia invasiva temprana, mientras que los de bajo riesgo pueden ser manejados de forma conservadora.
Escalas de Riesgo Recomendadas:
- Escala TIMI: Utiliza 7 variables para predecir mortalidad a 14 días
- Escala GRACE: Más compleja pero más precisa para predecir mortalidad hospitalaria
- Escala HEART: Útil en el contexto de atención primaria
Estrategia Invasiva Temprana
Los pacientes de alto riesgo deben someterse a angiografía coronaria dentro de 24-72 horas, seguida de revascularización (ICP o cirugía) si es necesario.
- Elevación de troponina
- Cambios dinámicos en ECG
- Síntomas recurrentes o refractarios
- Inestabilidad hemodinámica
- Arritmias ventriculares
- Insuficiencia cardíaca
- Fracción de eyección reducida
Manejo Médico Óptimo
Todos los pacientes con SCA sin elevación del ST deben recibir terapia médica óptima, independientemente de la estrategia invasiva elegida.
Objetivos de la Prevención Secundaria
Tras un SCA, el tratamiento a largo plazo es fundamental para prevenir nuevos eventos y mejorar la supervivencia. Esto incluye modificación de estilos de vida, medicamentos y rehabilitación cardíaca.
Medicamentos Esenciales
| Clase de Medicamento | Ejemplos | Duración | Objetivo |
|---|---|---|---|
| Doble Antiagregación (DAPT) | Aspirina + Ticagrelor/Prasugrel/Clopidogrel | 12 meses | Prevenir trombosis de stent |
| Estatinas de Alta Intensidad | Atorvastatina 80 mg, Rosuvastatina 40 mg | Indefinido | Reducir colesterol LDL |
| Beta-bloqueadores | Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol | Indefinido | Reducir mortalidad |
| IECA/ARA-II | Lisinopril, Losartán | Indefinido | Protección ventricular |
Modificación de Estilos de Vida
- Cese del tabaquismo: Fundamental para reducir riesgo de recurrencia
- Dieta cardiosaludable: Dieta mediterránea o DASH
- Ejercicio regular: 150 minutos de actividad moderada por semana
- Control del estrés: Técnicas de relajación y apoyo psicológico
- Control de peso: IMC 18.5-24.9 kg/m²
Rehabilitación Cardíaca
Los programas de rehabilitación cardíaca supervisados mejoran significativamente la supervivencia y la calidad de vida. Deben iniciarse dentro de 2-4 semanas del evento y durar al menos 3 meses.
- Reduce la mortalidad en un 25-30%
- Mejora la capacidad funcional
- Reduce la depresión y ansiedad
- Mejora la adherencia al tratamiento
- Facilita el retorno al trabajo