Prevención y Manejo Inicial del ACV Isquémico y AIT
Estrategias de intervención aguda, trombolisis y prevención secundaria del ataque isquémico transitorio
📋 Índice Rápido de la Guía
El Accidente Cerebrovascular (ACV) Isquémico Agudo se produce por la oclusión de un vaso sanguíneo cerebral, resultando en isquemia y potencial infarto del tejido. El Ataque Isquémico Transitorio (AIT) es un episodio transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia focal sin infarto agudo en neuroimagen, típicamente resolviéndose en menos de 24 horas.
El ACV es la quinta causa de muerte y la principal causa de discapacidad adquirida en adultos a nivel mundial. El AIT representa una advertencia crítica de un inminente ACV mayor.
El reconocimiento temprano de los síntomas es vital para acceder a las terapias de reperfusión dentro de las ventanas de tiempo establecidas. La campaña internacional F.A.S.T. es la herramienta principal para la detección prehospitalaria.
- F (Face / Cara): Debilidad facial, asimetría o caída de la comisura labial al sonreír.
- A (Arm / Brazo): Debilidad, entumecimiento o incapacidad para mantener elevado un brazo.
- S (Speech / Habla): Dificultad para hablar, lenguaje arrastrado o incapacidad para comprender.
- T (Time / Tiempo): Si se observa cualquiera de estos signos, es tiempo de llamar al 911 inmediatamente.
Otros síntomas críticos incluyen: Pérdida súbita de visión en uno o ambos ojos, mareos severos o pérdida de equilibrio repentina, y cefalea intensa de inicio abrupto sin causa aparente ("la peor cefalea de la vida").
El objetivo del diagnóstico en la fase aguda es confirmar el evento isquémico, descartar hemorragia intracraneal y determinar la elegibilidad para terapias de reperfusión.
| Modalidad Diagnóstica | Propósito Principal en Fase Aguda |
|---|---|
| TC Cerebral sin contraste | Primera línea (urgente). Esencial para descartar hemorragia intracraneal antes de administrar trombolíticos. |
| Angiografía por TC (CTA) | Identificar oclusión de grandes vasos (LVO) para determinar elegibilidad para trombectomía mecánica. |
| RM Cerebral con Difusión (DWI) | Alta sensibilidad para detectar isquemia aguda temprana. Ideal para evaluar AIT y descartar infartos pequeños. |
| TC/RM de Perfusión | Evaluar la zona de penumbra isquémica (tejido salvable) para ventanas extendidas de trombectomía (6-24 horas). |
Evaluación Complementaria: ECG (para detectar fibrilación auricular), ecocardiograma, ecografía carotídea, glucosa capilar (la hiperglucemia severa o hipoglucemia pueden imitar un ACV), y panel de coagulación.
El manejo del ACV isquémico es una emergencia médica extrema. Cada minuto de isquemia resulta en la pérdida de aproximadamente 1.9 millones de neuronas.
Manejo Prehospitalario y Triage
Notificación previa al hospital receptor. Transporte a un Centro de ACV certificado (Primary o Comprehensive Stroke Center) capaz de realizar trombolisis y/o trombectomía.
Evaluación en Urgencias (Meta: Puerta-a-Aguja < 60 min)
Evaluación neurológica rápida utilizando la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para cuantificar la severidad del déficit. Estabilización de vía aérea, respiración y circulación (ABC).
Control Fisiológico Agudo
Manejo de la presión arterial (permitir hipertensión permisiva hasta 220/120 mmHg si se planea trombolisis, o hasta 180/105 mmHg durante/después de trombolisis). Evitar y tratar la hipertermia e hiperglucemia.
Las guías AHA/ASA 2026 establecen las terapias de reperfusión como el estándar de oro para reducir la discapacidad a largo plazo en pacientes elegibles.
Administración de activador del plasminógeno tisular (Alteplasa o Tenecteplasa). Tenecteplasa (TNKase) se ha posicionado como una opción preferida por su administración en bolo único y mayor eficacia en la reperfusión de grandes vasos. Riesgo principal: hemorragia intracraneal sintomática (2-3%).
Indicada para pacientes con oclusión de grandes vasos (LVO) en la circulación anterior. Consiste en la extracción endovascular del coágulo mediante un recuperador de stent o aspiración. Puede realizarse hasta 24 horas después del inicio de los síntomas si los estudios de perfusión demuestran tejido cerebral salvable (penumbra isquémica).
"La combinación de trombolisis intravenosa seguida rápidamente por trombectomía mecánica es el enfoque óptimo para pacientes elegibles con oclusión de grandes vasos." — AHA/ASA 2026 Guidelines.
El AIT no debe considerarse una condición benigna, sino una emergencia médica que requiere evaluación inmediata (idealmente dentro de las primeras 24 horas) para prevenir un ACV inminente.
Se utiliza para predecir el riesgo de ACV a corto plazo basándose en la Age (Edad >60), Blood pressure (PA >140/90), Clinical features (debilidad unilateral, alteración del habla), Duration (duración de síntomas), y Diabetes. Puntuaciones ≥ 4 indican alto riesgo.
- Terapia Antiagregante Inmediata: En pacientes con AIT no cardioembólico de alto riesgo, se recomienda la Terapia Antiagregante Plaquetaria Dual (DAPT) con Aspirina y Clopidogrel (o Ticagrelor) durante 21 días, seguida de monoterapia, para reducir significativamente el riesgo de ACV recurrente.
- Evaluación Cardiovascular: Búsqueda activa de fibrilación auricular (Holter) y estenosis carotídea significativa que requiera endarterectomía o colocación de stent.
Tras un ACV isquémico o AIT, la prevención secundaria es fundamental para evitar recurrencias, adaptando el tratamiento a la etiología específica del evento.
| Etiología / Factor | Estrategia de Prevención Secundaria |
|---|---|
| Cardioembólico (Fibrilación Auricular) | Anticoagulación oral (DOACs preferidos sobre Warfarina). No se recomienda combinar con antiagregantes rutinariamente. |
| No Cardioembólico (Aterotrombótico) | Monoterapia antiagregante a largo plazo (Aspirina 81-325 mg o Clopidogrel 75 mg). |
| Dislipidemia | Estatinas de alta intensidad para todos los pacientes. Meta estricta de LDL-C < 70 mg/dL (preferiblemente < 55 mg/dL). |
| Hipertensión Arterial | Reinicio de antihipertensivos post-fase aguda. Meta estricta de presión arterial < 130/80 mmHg (IECA/ARA-II y diuréticos). |
La rehabilitación post-ACV debe iniciarse tan pronto como el paciente esté médicamente estable, típicamente dentro de las primeras 24-48 horas.
- Evaluación de Disfagia: Crítica antes de iniciar cualquier ingesta oral para prevenir la neumonía por aspiración (una de las principales causas de mortalidad post-ACV).
- Movilización Temprana: Previene complicaciones como trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar y úlceras por presión.
- Terapia Multidisciplinaria: Involucra fisioterapia (recuperación motora), terapia ocupacional (actividades de la vida diaria) y logopedia (afasia y disfagia).
- Apoyo Psicológico: La depresión post-ACV afecta hasta a un tercio de los pacientes y puede obstaculizar significativamente la recuperación funcional si no se trata adecuadamente.
Profe Esculapio - Asistente Neurológico Virtual
Soy el Profe Esculapio. Esta guía sobre ACV y AIT está diseñada para apoyar tu práctica clínica. Si tienes dudas sobre los criterios de exclusión para trombolisis intravenosa con Tenecteplasa, la interpretación de la escala NIHSS, los protocolos de neuroimagen de perfusión para ventanas extendidas, o las indicaciones precisas de DAPT tras un AIT, estoy disponible para responder a tus consultas médicas al instante basándome en las guías AHA/ASA 2026.