Enfermedad Diverticular
Guía Clínica Ampliada: Diagnóstico, Clasificación y Manejo
📑 Contenido de la Guía
Conceptos Básicos
La enfermedad diverticular del colon abarca un espectro de condiciones clínicas causadas por la presencia de divertículos. Un divertículo colónico es una hernia adquirida (pseudodivertículo) de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular circular del colon, típicamente en los puntos de debilidad donde penetran los vasos rectos (vasa recta). La diverticulosis es la simple presencia de estos divertículos sin inflamación, mientras que la diverticulitis implica inflamación e infección microperforativa de los mismos.
Factores de Riesgo
La etiología es multifactorial, combinando alteraciones en la motilidad colónica, cambios en la estructura de la pared intestinal (disminución de la resistencia a la tracción) y factores dietéticos. Los principales factores de riesgo para desarrollar diverticulitis incluyen: dieta baja en fibra (aunque la evidencia reciente es mixta), obesidad, tabaquismo, sedentarismo y uso regular de AINEs o aspirina.
Mecanismo de la Diverticulitis
La diverticulitis aguda ocurre por la obstrucción del cuello del divertículo (a menudo por un fecalito), lo que lleva a un aumento de la presión intradiverticular, isquemia focal, microperforación e inflamación peridiverticular. Dependiendo de la capacidad del cuerpo para contener esta microperforación (mediante el epiplón o asas intestinales adyacentes), la diverticulitis puede permanecer localizada (no complicada) o progresar a complicaciones (absceso, peritonitis).
| Entidad Clínica | Descripción y Síntomas Clave |
|---|---|
| Diverticulosis Asintomática | Presencia de divertículos sin síntomas. Hallazgo incidental en colonoscopia o TC. (75-80% de los casos). |
| SUDD (Enf. Diverticular Sintomática No Complicada) | Dolor abdominal recurrente en fosa ilíaca izquierda (FII), hinchazón, alteración del hábito intestinal, sin signos de inflamación aguda (PCR/leucocitos normales). Similar al SII. |
| Diverticulitis Aguda No Complicada | Inflamación peridiverticular localizada. Dolor constante en FII, fiebre leve, leucocitosis. Sin absceso ni perforación libre. |
| Diverticulitis Aguda Complicada | Diverticulitis asociada a absceso, fístula, obstrucción o peritonitis purulenta/fecaloidea. |
| Hemorragia Diverticular | Sangrado indoloro, masivo, rojo rutilante o granate, por ruptura de la vasa recta en el cuello del divertículo. |
Modalidad Diagnóstica de Elección
La Tomografía Computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste IV es el patrón de oro para el diagnóstico de la diverticulitis aguda, con una sensibilidad y especificidad >95%. Permite confirmar el diagnóstico, evaluar la extensión de la inflamación, descartar otras patologías (apendicitis, patología anexial) y, lo más importante, identificar complicaciones (abscesos, aire libre) para guiar el tratamiento.
La colonoscopia y el enema de bario están estrictamente contraindicados durante el episodio agudo de diverticulitis debido al alto riesgo de convertir una microperforación contenida en una perforación libre (por la insuflación de aire). La colonoscopia debe diferirse de 6 a 8 semanas después de la resolución del cuadro agudo.
Clasificación de Hinchey Modificada
Esta clasificación tomográfica y quirúrgica estratifica la gravedad de la diverticulitis complicada y dicta el manejo:
Estadio 0 y Ia
0: Diverticulitis clínica leve (engrosamiento de la pared colónica).
Ia: Inflamación pericólica y flemón contenido.
Estadio Ib y II
Ib: Absceso pericólico localizado (≤4 cm).
II: Absceso pélvico, intraabdominal distante o retroperitoneal (>4 cm).
Estadio III
Peritonitis purulenta generalizada (ruptura de un absceso en la cavidad peritoneal).
Estadio IV
Peritonitis fecaloidea generalizada (perforación libre no contenida del colon con vertido de heces).
Cambio de Paradigma: Manejo Ambulatorio y Sin Antibióticos
Las guías recientes (AGA, ASCRS, WSES) han revolucionado el manejo de la diverticulitis aguda no complicada (Hinchey 0/Ia) en pacientes inmunocompetentes, sin comorbilidades graves y con tolerancia a la vía oral.
Estrategias según el Estadio de Hinchey
El manejo de la diverticulitis complicada requiere hospitalización, antibióticos intravenosos de amplio espectro (cobertura para gramnegativos y anaerobios) y, a menudo, intervención quirúrgica o radiológica.
| Estadio de Hinchey | Manejo de Primera Línea |
|---|---|
| Hinchey Ib (Absceso pericólico ≤4 cm) | Antibióticos IV exclusivos. Generalmente se resuelven sin necesidad de drenaje. |
| Hinchey II (Absceso pélvico/distante >4 cm) | Antibióticos IV + Drenaje Percutáneo guiado por TC o ecografía. Si el drenaje es exitoso, permite diferir la cirugía y realizarla de forma electiva (con anastomosis primaria) semanas después. |
| Hinchey III (Peritonitis purulenta) | Cirugía urgente. Las opciones incluyen resección de Hartmann (resección del sigmoides + colostomía terminal) o resección con anastomosis primaria (+/- ileostomía de protección). El lavado peritoneal laparoscópico es controversial y se reserva para casos seleccionados. |
| Hinchey IV (Peritonitis fecaloidea) | Cirugía emergente. El estándar de cuidado es el Procedimiento de Hartmann debido al alto riesgo de fuga anastomótica en un abdomen con contaminación fecal severa. |
Características y Manejo Inicial
La diverticulosis es la causa más común de hemorragia digestiva baja masiva en adultos. Se presenta típicamente como hematoquecia indolora, abrupta y de gran volumen. A diferencia de la diverticulitis, la hemorragia ocurre sin inflamación previa (el vaso recto se rompe por trauma intraluminal o debilidad estructural).
El 75-80% de las hemorragias diverticulares se detienen espontáneamente. El manejo inicial se centra en la resucitación hemodinámica (cristaloides, transfusión si es necesario) y corrección de coagulopatías. La colonoscopia urgente (tras preparación rápida) es el procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección si el paciente está hemodinámicamente estable.
Opciones Terapéuticas
- Endoscopia: Inyección de epinefrina, coagulación térmica o colocación de clips/bandas (si se identifica el estigma de sangrado reciente).
- Angiografía: Indicada si el sangrado es masivo y continuo, impidiendo la colonoscopia, o si el paciente está inestable. Permite la embolización supraselectiva del vaso sangrante.
- Cirugía (Colectomía segmentaria o subtotal): Reservada como último recurso para hemorragias masivas refractarias a endoscopia y angiografía, o si hay inestabilidad hemodinámica persistente.
Seguimiento Post-Diverticulitis
Después del primer episodio de diverticulitis aguda, se recomienda realizar una colonoscopia de seguimiento a las 6-8 semanas (una vez resuelta la inflamación) para descartar una neoplasia colónica subyacente que pudiera haber simulado una diverticulitis o causado la perforación. Esta recomendación es especialmente fuerte si el episodio fue complicado o si el paciente no tiene un tamizaje reciente actualizado.
Prevención de Recurrencias
Aproximadamente el 20-30% de los pacientes experimentarán un segundo episodio de diverticulitis. Las estrategias para prevenir recurrencias incluyen:
Evolución de las Recomendaciones Quirúrgicas
Históricamente, se recomendaba la resección sigmoidea electiva profiláctica después de 2 episodios de diverticulitis no complicada para prevenir complicaciones futuras. Este paradigma ha cambiado radicalmente.
La cirugía profiláctica ya NO se recomienda basándose únicamente en el número de episodios previos. La evidencia muestra que el riesgo de complicaciones graves o necesidad de cirugía de emergencia es mayor en el primer episodio y disminuye con los episodios recurrentes. La decisión de operar debe ser individualizada.
Indicaciones Actuales para Cirugía Electiva
- Pacientes que persisten sintomáticos (dolor crónico, alteración de la calidad de vida) a pesar del manejo médico, tras descartar otras causas (ej. SII).
- Episodio previo de diverticulitis complicada (ej. absceso manejado con drenaje percutáneo) debido al alto riesgo de recurrencia complicada.
- Pacientes inmunodeprimidos (mayor riesgo de complicaciones severas).
- Complicaciones crónicas: fístulas (colovesical, colovaginal) o estenosis colónica sintomática post-inflamatoria.
El manejo de la enfermedad diverticular ha evolucionado hacia un enfoque más conservador: manejo ambulatorio sin antibióticos para casos leves, drenaje percutáneo para abscesos para evitar ostomías, y cirugía electiva individualizada basada en la calidad de vida más que en el número de episodios.