Osteoartritis (Artrosis)
Guía Clínica Ampliada: Diagnóstico y Manejo Integral
📑 Contenido de la Guía
El Impacto de la Osteoartritis
La osteoartritis (OA), comúnmente llamada artrosis, es la enfermedad articular más prevalente en el mundo. Históricamente considerada una enfermedad de simple "desgaste" (wear and tear), hoy se entiende como un proceso activo y complejo de falla articular que involucra a todos los tejidos de la articulación: degradación del cartílago hialino, remodelación del hueso subcondral (osteofitos), inflamación sinovial de bajo grado y debilidad de ligamentos y músculos periarticulares.
Localizaciones Frecuentes
La OA tiene predilección por ciertas articulaciones que soportan peso o están sometidas a estrés repetitivo: rodillas (gonartrosis), caderas (coxartrosis), columna vertebral (cervical y lumbar), y en las manos: las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden), interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard) y la base del pulgar (rizartrosis). Rara vez afecta tobillos, muñecas, codos u hombros, a menos que haya habido un trauma previo severo.
Mecanismos de Falla Articular
La OA se desarrolla cuando los procesos de degradación articular superan a los procesos de reparación. El daño inicial al cartílago libera fragmentos de matriz (DAMPs) que activan a los condrocitos y macrófagos sinoviales, produciendo citoquinas proinflamatorias (IL-1β, TNF-α) y metaloproteinasas que degradan aún más el cartílago. El hueso subcondral responde con esclerosis y formación de osteofitos en los márgenes articulares para estabilizar la articulación defectuosa.
| Factores Sistémicos | Factores Biomecánicos Locales |
|---|---|
| Edad avanzada: El factor de riesgo más fuerte (senescencia de condrocitos). | Trauma articular previo: Lesión de ligamentos (ej. LCA) o meniscos (acelera la OA en 10-15 años). |
| Genética: Alta heredabilidad, especialmente en la OA de manos (nodular). | Alineación articular anormal: Genu varo (aumenta carga medial) o genu valgo (carga lateral). |
| Obesidad: Aumenta la carga mecánica (rodilla/cadera) y produce inflamación sistémica (adipoquinas). | Sobrecarga ocupacional: Trabajo que requiere arrodillarse repetidamente o levantar cargas pesadas. |
| Sexo femenino: Mayor prevalencia y severidad, especialmente post-menopausia. | Debilidad muscular: Especialmente del cuádriceps, que reduce la absorción de impactos en la rodilla. |
El Diagnóstico es Fundamentalmente Clínico
El diagnóstico de la OA se basa en la historia clínica y el examen físico. Las guías internacionales enfatizan que en un paciente típico (edad >45 años) con síntomas clásicos, no se requieren radiografías para establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento.
- Dolor articular: De características mecánicas (empeora con el uso/carga, alivia con el reposo). En etapas avanzadas puede haber dolor nocturno o en reposo.
- Rigidez matutina breve: Dura menos de 30 minutos (a diferencia de la Artritis Reumatoide, que suele durar >1 hora).
- Limitación funcional: Dificultad para caminar, subir escaleras, agacharse o realizar tareas finas con las manos.
- Crepitación: Sensación o sonido de crujido al mover la articulación (muy común en rodilla).
Diagnóstico Diferencial
Es crucial diferenciar la OA de las artropatías inflamatorias (Artritis Reumatoide, Artritis Psoriásica, Gota/Pseudogota) y de las causas infecciosas (Artritis Séptica). La presencia de calor articular intenso, eritema importante, fiebre, rigidez matutina prolongada, o afectación de articulaciones atípicas (muñecas, MCF) debe hacer sospechar un origen inflamatorio o sistémico.
Indicaciones de la Radiografía
Aunque no es necesaria para el diagnóstico inicial en casos típicos, la radiografía simple (en carga/de pie para rodilla y cadera) es útil para confirmar el diagnóstico en casos dudosos, descartar otras patologías, y evaluar la severidad estructural antes de intervenciones invasivas o cirugía.
Existe una pobre correlación entre los hallazgos radiológicos y los síntomas del paciente. Muchos pacientes con cambios radiológicos severos tienen poco dolor, mientras que otros con dolor intenso tienen radiografías casi normales. El tratamiento debe dirigirse a los síntomas del paciente, no a la radiografía.
Sistema de Clasificación de Kellgren-Lawrence (KL)
Es el estándar radiológico para graduar la severidad de la OA, basado en 4 hallazgos cardinales: disminución del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral y quistes subcondrales.
Grado 1 (Dudoso)
Posible estrechamiento del espacio articular y posible formación de pequeños osteofitos labiales.
Grado 2 (Leve)
Osteofitos definidos y posible estrechamiento del espacio articular.
Grado 3 (Moderado)
Múltiples osteofitos moderados, estrechamiento definitivo del espacio articular, algo de esclerosis subcondral y posible deformidad de los contornos óseos.
Grado 4 (Severo)
Osteofitos grandes, estrechamiento marcado del espacio articular (hasta el contacto hueso con hueso), esclerosis severa y deformidad ósea definitiva.
La Piedra Angular del Tratamiento
Todas las guías clínicas (OARSI, ACR, EULAR) coinciden en que el tratamiento no farmacológico es el núcleo (core) del manejo de la OA y debe recomendarse a todos los pacientes, independientemente de la severidad de la enfermedad.
Estrategia Escalonada
El tratamiento farmacológico es adyuvante a las medidas no farmacológicas y su objetivo principal es el control del dolor para permitir la función y el ejercicio.
| Clase de Fármaco | Recomendación Clínica y Evidencia |
|---|---|
| AINEs Tópicos (ej. Diclofenaco gel) | Primera línea para OA de rodilla y mano. Eficacia similar a los AINEs orales pero con perfil de seguridad sistémica muy superior (menos riesgo GI, renal o CV). |
| AINEs Orales (ej. Ibuprofeno, Naproxeno, Celecoxib) | Primera línea sistémica. Más efectivos que el paracetamol. Deben usarse a la menor dosis efectiva y por el menor tiempo posible, evaluando el riesgo GI (añadir IBP) y cardiovascular del paciente. |
| Paracetamol (Acetaminofén) | Recomendación condicional. Evidencia reciente muestra un efecto clínico muy pequeño (casi nulo) sobre el dolor de la OA en comparación con el placebo. Ya no se considera el analgésico de primera línea preferido, aunque puede usarse en pacientes con contraindicaciones para AINEs. |
| Duloxetina (Inhibidor dual de recaptación de serotonina y noradrenalina) | Recomendada para OA de rodilla y cadera, especialmente en pacientes con dolor crónico generalizado, signos de sensibilización central o contraindicaciones para AINEs. |
| Opioides (ej. Tramadol) | Uso fuertemente desaconsejado (excepto Tramadol a corto plazo en casos excepcionales) debido a la falta de eficacia a largo plazo y alto riesgo de dependencia, caídas y efectos adversos en adultos mayores. |
Las guías ACR y OARSI recomiendan fuertemente en contra del uso rutinario de glucosamina y condroitina, ya que la evidencia acumulada en ensayos clínicos rigurosos demuestra que su efecto no es superior al placebo para el alivio del dolor o la preservación del cartílago.
Opciones de Tratamiento Local
Las infiltraciones intraarticulares se reservan para pacientes con dolor moderado a severo que no responden a terapias tópicas y orales, o que tienen contraindicaciones para estas.
Son la inyección de elección para el alivio rápido del dolor, especialmente durante los "brotes" inflamatorios de la OA (con derrame articular). Proporcionan un alivio significativo a corto plazo (1 a 4 semanas), pero el efecto disminuye rápidamente. No se recomienda su uso repetido frecuente (no más de 3-4 al año) por la posible aceleración de la degradación del cartílago.
Ácido Hialurónico (Viscosuplementación)
Su uso es controversial. Las guías OARSI le otorgan una recomendación condicional, mientras que las guías ACR recomiendan en contra de su uso rutinario. Puede proporcionar un alivio del dolor más prolongado (hasta 6 meses) que los corticosteroides, pero el inicio de acción es más lento y el tamaño del efecto global es pequeño. Se considera en pacientes que no responden a otras terapias y no son candidatos a cirugía.
Terapias Biológicas (PRP y Células Madre)
El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y las terapias con células madre mesenquimales se consideran actualmente terapias experimentales. Las guías internacionales recomiendan fuertemente en contra de su uso fuera de ensayos clínicos, debido a la falta de estandarización en las preparaciones y la ausencia de evidencia concluyente sobre su eficacia y seguridad a largo plazo.
Artroplastia Total (Prótesis)
La cirugía de reemplazo articular (artroplastia total de rodilla o cadera) es una de las intervenciones quirúrgicas más exitosas y costo-efectivas en la medicina moderna, pero es el último escalón en el manejo de la OA.
La cirugía está indicada cuando se cumplen los tres siguientes criterios:
- Dolor articular severo e incapacitante que afecta significativamente la calidad de vida y el sueño.
- Fracaso comprobado de un programa adecuado de tratamiento conservador (ejercicio, pérdida de peso, analgésicos, infiltraciones) durante al menos 3 a 6 meses.
- Evidencia radiológica de OA estructural avanzada (KL Grado 3 o 4).
Consideraciones Quirúrgicas Menores
La artroscopia de rodilla con lavado y desbridamiento está fuertemente contraindicada para el tratamiento de la OA de rodilla no complicada, ya que múltiples ensayos han demostrado que no es superior a la cirugía simulada (placebo). Solo tiene indicación si hay síntomas mecánicos verdaderos de bloqueo articular agudo por un cuerpo libre o rotura meniscal aguda desplazada.
El manejo de la OA debe ser proactivo, centrado en el paciente y multimodal. El empoderamiento del paciente, el ejercicio y la pérdida de peso son innegociables. La farmacoterapia debe usarse de forma racional y segura (priorizando la vía tópica), reservando la cirugía para la enfermedad terminal refractaria.