Escabiosis y Pediculosis
Guía Clínica Ampliada: Diagnóstico, Manejo de Brotes y Erradicación
📑 Contenido de la Guía
Biología del Ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis
La escabiosis (sarna) es una infestación cutánea altamente contagiosa causada por el ácaro *Sarcoptes scabiei var. hominis*, un ectoparásito obligado del ser humano. La Organización Mundial de la Salud (WHO) la clasifica como una Enfermedad Tropical Desatendida (NTD).
1. Transmisión y Supervivencia
La transmisión ocurre predominantemente por contacto directo, prolongado y piel a piel (incluyendo contacto sexual). El ácaro puede sobrevivir fuera del huésped humano (en fómites como ropa de cama o toallas) durante 24 a 36 horas a temperatura ambiente, y hasta 72 horas en condiciones de alta humedad y baja temperatura.
2. Ciclo Vital (Excavación del Surco)
La hembra grávida excava en el estrato córneo de la epidermis (nunca más profundo) a una velocidad de 0.5-5 mm por día, depositando 2-3 huevos diarios junto con escíbalos (heces). El ciclo completo de huevo a adulto toma aproximadamente 10-14 días.
3. Reacción Inmunológica (El Prurito)
El síntoma cardinal, el prurito intenso de predominio nocturno, no es causado por el movimiento del ácaro, sino por una reacción de hipersensibilidad tipo IV (retardada) a los antígenos del ácaro, sus huevos y heces. Esto explica por qué la primoinfección es asintomática durante semanas, mientras que las reinfestaciones causan prurito casi inmediato.
Reconociendo los Patrones Clínicos
La presentación clásica incluye pápulas eritematosas, pequeñas, a menudo excoriadas, y el patognomónico "surco acarino" (una línea fina, grisácea o del color de la piel, de 2-10 mm de longitud), aunque este último suele ser destruido por el rascado.
| Topografía Clásica (Adultos) | Variantes Clínicas y Presentaciones Atípicas |
|---|---|
| Espacios interdigitales de las manos. | Escabiosis Nodular: Nódulos eritemato-violáceos, intensamente pruriginosos, típicamente en escroto, pene, ingles y axilas. Representan una reacción de hipersensibilidad extrema y pueden persistir meses después de la erradicación del ácaro. |
| Superficies flexoras de las muñecas. | Escabiosis en Lactantes/Ancianos: A diferencia de los adultos sanos, en estos grupos etarios la infestación sí afecta la cara, el cuero cabelludo, las palmas y las plantas. |
| Axilas y pliegues de los codos. | Sarna Incógnita: Presentación atípica (a menudo parecida a dermatitis atópica severa) debido al uso previo de corticosteroides tópicos que enmascaran la inflamación pero permiten la proliferación del ácaro. |
| Cintura, ombligo y glúteos. | Sarna Costrosa (Noruega): Ver alerta abajo. |
Es una variante hiperinfestante que ocurre en pacientes inmunocomprometidos (VIH/SIDA, uso de inmunosupresores), con trastornos neurológicos (demencia, síndrome de Down) o ancianos institucionalizados. Presenta placas hiperqueratósicas gruesas, fisuradas, a menudo con poco o ningún prurito. Mientras un paciente con sarna clásica tiene 10-15 ácaros en total, un paciente con sarna costrosa puede albergar millones de ácaros, siendo extremadamente contagioso y causante de brotes institucionales masivos.
El "Gran Simulador" Dermatológico
El diagnóstico suele ser clínico, basado en la tríada: prurito nocturno, topografía típica y contactos cercanos sintomáticos. Sin embargo, la confirmación objetiva es ideal, especialmente en presentaciones atípicas.
- Raspado de piel (Test de Müller): Aplicar aceite mineral sobre un surco o pápula no excoriada, raspar vigorosamente con bisturí #15 (hasta sangrado puntiforme), y observar al microscopio buscando ácaros, huevos o escíbalos.
- Dermatoscopia: Permite visualizar la parte anterior del ácaro al final del surco, dando el clásico signo del "ala delta" o "jet con estela".
- Prueba de la tinta: Frotar tinta (ej. rotulador) sobre la lesión y limpiar con alcohol; la tinta penetra y resalta el surco acarino en zig-zag.
Tratamiento Simultáneo del Paciente y Contactos
El fracaso del tratamiento se debe casi siempre a la falta de tratamiento simultáneo de los contactos cercanos o al manejo inadecuado de los fómites, rara vez a resistencia verdadera al fármaco.
| Fármaco | Régimen de Dosificación | Perlas y Eficacia |
|---|---|---|
| Permetrina 5% (Tópica) | Aplicar desde el cuello hasta las plantas de los pies. Dejar 8-14 horas (toda la noche) y lavar. Repetir a los 7-14 días. | Gold standard en países desarrollados. Tasa de curación >90%. Seguro en niños >2 meses. (En niños pequeños/ancianos, incluir cabeza y cuello). |
| Ivermectina (Oral) | 200 mcg/kg dosis única. Repetir a los 7-14 días (no es ovicida, la segunda dosis mata ninfas recién eclosionadas). | Elección para sarna costrosa (junto con queratolíticos y permetrina), brotes institucionales y pacientes donde la aplicación tópica es difícil. |
| Benzoato de Bencilo 10-25% | Aplicar 24h, repetir 2-3 días consecutivos. | Alternativa económica, pero altamente irritante (dermatitis irritativa común). |
| Azufre precipitado 6-10% | Aplicar 3 noches consecutivas. | Olor desagradable y mancha la ropa, pero es el tratamiento de elección en embarazadas, lactantes y recién nacidos <2 meses. |
1. Todos los contactos domiciliarios y parejas sexuales deben tratarse simultáneamente, incluso si están asintomáticos.
2. Ropa de cama, toallas y ropa usada en los últimos 3-4 días deben lavarse en agua caliente (>60°C) y secarse en ciclo caliente.
3. Artículos no lavables deben sellarse en bolsas de plástico durante 72 horas a 1 semana.
4. Advertencia al paciente: El prurito post-escabiótico puede persistir por 2-4 semanas después de un tratamiento exitoso (reacción de hipersensibilidad residual). Tratar con antihistamínicos orales y corticosteroides tópicos, no repetir el escabicida a menos que haya nuevas lesiones.
Infestación por Piojos de la Cabeza
La pediculosis capitis es causada por *Pediculus humanus capitis*, un insecto hematófago obligado. Es la infestación parasitaria infantil más común en todo el mundo.
1. Biología y Transmisión
El piojo adulto mide 2-3 mm, no tiene alas (no vuela ni salta), se mueve arrastrándose. La transmisión es por contacto directo cabeza a cabeza. Los fómites (peines, sombreros) juegan un papel muy menor, ya que el piojo muere en <24-48 horas fuera del cuero cabelludo humano.
2. Las Liendres (Huevos)
La hembra adhiere firmemente los huevos (liendres) al tallo del cabello cerca del cuero cabelludo (a <6 mm de la base) mediante una secreción cementante insoluble en agua. Eclosionan en 8-9 días. Las liendres vacías pueden permanecer adheridas durante meses a medida que el cabello crece.
3. Presentación Clínica
Prurito intenso en el cuero cabelludo, excoriaciones, y adenopatías cervicales o retroauriculares. A menudo se complica con impétigo secundario (sobreinfección bacteriana) por el rascado intenso. Las áreas más afectadas son las regiones occipital y retroauricular.
Superando la Resistencia a Pediculicidas
El diagnóstico definitivo requiere la visualización de un piojo vivo o una ninfa. La presencia de liendres a >6 mm del cuero cabelludo sin piojos vivos indica infestación pasada, no activa.
| Tratamiento Tópico | Mecanismo y Uso | Resistencia y Consideraciones |
|---|---|---|
| Permetrina 1% (Loción) | Neurotóxico (canales de Na+). Aplicar en cabello lavado y secado con toalla, dejar 10 min, enjuagar. Repetir día 9. | Históricamente primera línea, pero la resistencia (mutación kdr) es ahora endémica y generalizada (>90% en muchas regiones). |
| Dimeticona 4% (Silicona) | Físico (asfixia e interrumpe el balance hídrico del piojo). Aplicar en cabello seco, dejar 8h/noche. Repetir día 7-9. | Nuevo estándar de primera línea. Alta eficacia (70-97%), no tóxico, sin desarrollo de resistencia documentada. |
| Ivermectina 0.5% (Loción) | Neurotóxico (canales de Cl-). Aplicar en cabello seco, dejar 10 min, enjuagar. Dosis única. | Altamente eficaz, ovicida parcial. Excelente para casos resistentes a permetrina. Aprobado >6 meses de edad. |
| Malatión 0.5% (Loción) | Inhibidor de colinesterasa. Aplicar en cabello seco, dejar 8-12h. | Altamente eficaz y ovicida. Precaución: inflamable (contiene isopropanol); no usar secadores de pelo. |
Variantes con Implicaciones Distintas
A diferencia de los piojos de la cabeza, estas variantes tienen implicaciones significativas para la salud pública y la salud sexual.
Clínica: Prurito severo, excoriaciones lineales en el tronco, hiperpigmentación postinflamatoria (enfermedad de los vagabundos).
Biología Única: El piojo vive y pone huevos en las costuras de la ropa, no en la piel. Solo visita la piel para alimentarse.
Importancia Médica: Es el vector de enfermedades graves: Tifus epidémico (Rickettsia prowazekii), Fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) y Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis).
Tratamiento: Baño exhaustivo y desecho o lavado/planchado en caliente de toda la ropa y ropa de cama. Los pediculicidas tópicos rara vez son necesarios a menos que haya infestación masiva.
Transmisión: Principalmente contacto sexual. Altamente contagiosa.
Clínica: Prurito púbico. Patognomónico: Máculas cerúleas (manchas azuladas-grisáceas en abdomen/muslos por la saliva del piojo). Puede afectar vello axilar, pectoral y pestañas (phthiriasis palpebrarum, común en niños).
Tratamiento: Permetrina 1% crema o loción (dejar 10 min) en zona púbica y perianal. Tratar parejas sexuales simultáneamente. Obligatorio realizar tamizaje para otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) concurrentes.
Seguridad Terapéutica en Poblaciones Vulnerables
La selección del agente debe equilibrar la eficacia con el perfil de seguridad en poblaciones especiales, dada la absorción sistémica de los agentes tópicos.
| Población Especial | Escabiosis (Sarna) | Pediculosis Capitis |
|---|---|---|
| Embarazo y Lactancia | Elección: Permetrina 5% (Categoría B) o Azufre 6-10%. Contraindicado: Ivermectina oral (teratogénica en animales). |
Elección: Dimeticona 4% (acción física, sin absorción) o Permetrina 1%. Contraindicado: Lindano. |
| Lactantes < 2 meses | Elección: Azufre precipitado 6-10% en vaselina. Contraindicado: Permetrina (no aprobada <2 meses). |
Elección: Remoción mecánica exclusiva (lendrera en húmedo). Ningún pediculicida está aprobado en esta edad. |
| Niños > 6 meses | Permetrina 5% es segura y eficaz. Ivermectina oral solo si pesa >15 kg. | Dimeticona, Permetrina 1%, o Ivermectina tópica 0.5% son opciones seguras. |
Escabiosis: El niño puede regresar a la escuela o guardería 24 horas después de haber completado la primera aplicación del tratamiento (Permetrina 5%).
Pediculosis: La política de "no liendres" (no-nit policy) para el retorno escolar está obsoleta y es desaconsejada por la AAP y la OMS. Los niños deben regresar a la escuela inmediatamente después de recibir el primer tratamiento pediculicida. Las liendres residuales no son motivo de exclusión.