Guía Clínica Ampliada: Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
Evaluación, diagnóstico, tratamiento antimicrobiano y prevención de complicaciones de la EPI
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Definición Clínica
La Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) comprende un espectro de trastornos inflamatorios e infecciosos del tracto genital superior femenino. La EPI no es una entidad patológica única, sino un síndrome clínico que puede incluir cualquier combinación de endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico (ATO) y peritonitis pélvica.
Factores de Riesgo Epidemiológicos
Los factores de riesgo más consistentes incluyen edad menor de 25 años, múltiples parejas sexuales, antecedentes de EPI, presencia de vaginosis bacteriana, y procedimientos que rompen la barrera cervical (DIU, D&C).
Patógenos Primarios de Transmisión Sexual
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los patógenos primarios más reconocidos, implicados en aproximadamente el 50% de los casos de EPI aguda. Estos microorganismos tienen la capacidad intrínseca de infectar el epitelio columnar del endocérvix y ascender hacia el tracto genital superior.
| Patógeno | Tipo | Características | Prevalencia |
|---|---|---|---|
| N. gonorrhoeae | Bacteria gramnegativa | Diplococo, invasiva | 25-50% |
| C. trachomatis | Bacteria intracelular | Obligada, asintomática frecuente | 25-50% |
| M. genitalium | Bacteria sin pared | Emergente, resistencia antibiótica | 5-10% |
| Flora vaginal mixta | Anaerobios, gram-negativos | Polimicrobiana, VB asociada | 40-50% |
Patógenos Secundarios (Microbiota Vaginal)
En el otro 50% de los casos, se aíslan microorganismos que forman parte de la flora vaginal, particularmente aquellos asociados con vaginosis bacteriana: Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos entéricos y Streptococcus agalactiae.
Patógenos Emergentes
Mycoplasma genitalium se asocia cada vez más con cervicitis y EPI. Aunque las infecciones pueden presentar síntomas más leves, el microorganismo es clínicamente significativo debido a su creciente resistencia a macrólidos y fluoroquinolonas.
Ruptura de Barreras y Ascenso
El endocérvix normal proporciona una barrera mecánica e inmunológica que previene el ascenso bacteriano. La infección inicial por C. trachomatis o N. gonorrhoeae daña el epitelio cervical, alterando esta barrera. Los cambios en el microbioma vaginal producen enzimas que degradan la capa de moco cervical, facilitando el ascenso de bacterias endógenas.
Cascada Inflamatoria y Daño Tisular
Una vez en el endometrio y las trompas de Falopio, las bacterias invaden el epitelio y desencadenan una intensa respuesta inmune. La infiltración de neutrófilos, macrófagos y linfocitos, junto con la liberación masiva de citoquinas proinflamatorias, conduce a salpingitis, exudado purulento, y potencial extensión peritubárica.
El proceso de curación posterior a menudo resulta en fibrosis, cicatrización y formación de adherencias, que son la base anatómica de las secuelas a largo plazo (infertilidad, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico).
Presentación Clínica
Las pacientes pueden presentar dolor abdominal bajo o pélvico bilateral, de inicio reciente y a menudo exacerbado por el coito (dispareunia profunda). Otros síntomas incluyen flujo vaginal anormal, sangrado intermenstrual, fiebre, escalofríos y síntomas urinarios. Sin embargo, muchas mujeres tienen síntomas sutiles o son completamente asintomáticas.
Criterios Clínicos Mínimos (CDC 2021/2024)
El tratamiento empírico debe iniciarse en mujeres jóvenes sexualmente activas si experimentan dolor pélvico o abdominal bajo y está presente uno o más de los siguientes en el examen bimanual:
- Sensibilidad a la movilización cervical
- Sensibilidad uterina
- Sensibilidad anexial
Criterios Adicionales (Aumentan Especificidad)
- Temperatura oral >38.3°C (>101°F)
- Secreción cervical mucopurulenta o friabilidad cervical
- Abundantes leucocitos en microscopía salina de fluido vaginal
- Velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada
- Proteína C reactiva (PCR) elevada
- Documentación de infección cervical por N. gonorrhoeae o C. trachomatis
Diagnóstico Diferencial
Es crucial considerar un amplio diagnóstico diferencial para excluir otras emergencias ginecológicas, gastrointestinales y urológicas:
Embarazo ectópico (debe excluirse siempre), rotura o torsión de quiste ovárico, endometriosis severa.
Apendicitis aguda (frecuentemente confundida con EPI derecha), diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal.
Cistitis aguda, pielonefritis, cólico nefrítico.
Pruebas Complementarias
- Laboratorio: Prueba de embarazo obligatoria, NAAT para C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, análisis de orina
- Imagen: Ecografía pélvica transvaginal (primera línea), TC o RM si inconcluso
- Diagnóstico Definitivo: Biopsia endometrial, laparoscopia (gold standard pero invasivo)
Manejo Ambulatorio (EPI Leve-Moderada)
El tratamiento debe ser empírico, de amplio espectro e iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico presuntivo.
Régimen Recomendado por CDC
Ceftriaxona 500 mg IM (dosis única) + Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas por 14 días + Metronidazol 500 mg oral cada 12 horas por 14 días.
Régimen Alternativo
Cefoxitina 2 g IM + Probenecid 1 g oral (dosis única) + Doxiciclina + Metronidazol (como arriba).
Manejo Hospitalario (EPI Severa)
Recomendado para pacientes con EPI severa, absceso tuboovárico, o aquellas que cumplen criterios de hospitalización.
| Régimen | Componentes | Duración |
|---|---|---|
| Régimen A | Ceftriaxona 1 g IV cada 24h + Doxiciclina 100 mg cada 12h + Metronidazol 500 mg cada 12h | 14 días total |
| Régimen B | Cefotetán 2 g IV cada 6h (o Cefoxitina) + Doxiciclina 100 mg cada 12h | 14 días total |
| Alternativa | Clindamicina 900 mg IV cada 8h + Gentamicina (dosis carga + mantenimiento) | 14 días total |
Transición de parenteral a oral 24-48 horas después de mejoría clínica sustancial, completando un total de 14 días de tratamiento.
Criterios de Hospitalización (ACOG/CDC)
La decisión de hospitalizar debe basarse en el juicio clínico, considerando los siguientes criterios:
- No se puede excluir una emergencia quirúrgica (ej. apendicitis aguda)
- Sospecha o confirmación ecográfica de absceso tuboovárico (ATO)
- Embarazo (riesgo alto de morbilidad materna y pérdida fetal)
- Enfermedad clínica severa (fiebre >39°C, vómitos severos, peritonitis)
- Inmunodeficiencia subyacente (VIH con bajo CD4, terapia inmunosupresora)
- Falta de respuesta a terapia oral en 48-72 horas
- Incapacidad para seguir un régimen ambulatorio
Manejo del Absceso Tuboovárico (ATO)
El ATO es una complicación inflamatoria grave que representa una colección de pus. Aproximadamente el 60-80% responden a terapia antibiótica parenteral. Si el absceso es >9 cm, o si no hay mejoría en 48-72 horas, está indicado el drenaje guiado por imagen (ecografía transvaginal o TC).
Secuelas a Largo Plazo
El daño ciliar, la fibrosis y la formación de adherencias en las trompas de Falopio predisponen a tres complicaciones crónicas mayores:
Seguimiento Clínico
Las pacientes tratadas de forma ambulatoria deben ser reevaluadas clínicamente dentro de 48 a 72 horas. Se espera una mejoría sustancial. Todas las mujeres diagnosticadas con EPI deben someterse a pruebas de repetición para C. trachomatis y N. gonorrhoeae a los 3 meses del tratamiento.
Manejo de Parejas y Prevención
Los contactos sexuales masculinos deben ser evaluados, examinados y tratados empíricamente. Se debe instruir a las pacientes a abstenerse de relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan completado el tratamiento.