Diagnóstico y Manejo de Preeclampsia/Eclampsia
Guía Integral: Criterios diagnósticos, evaluación clínica, manejo anteparto/intraparto/postparto, prevención
📋 Contenido de la Guía
La enfermedad hipertensiva del embarazo es complicación potencialmente mortal que afecta a millones de mujeres globalmente. Incluye hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, y síndrome HELLP. La preeclampsia es causa importante de mortalidad materna y morbilidad severa.
Definiciones Clave
Hipertensión en embarazo: Presión arterial sistólica ≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg en dos ocasiones con 4 horas de diferencia, después semana 20 de embarazo. Preeclampsia: Hipertensión nueva después semana 20 + proteinuria (≥300 mg/24h) O hipertensión + síntomas/complicaciones. Eclampsia: Preeclampsia + convulsiones o coma no atribuibles a otra causa. Síndrome HELLP: Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetas bajas.
Magnitud del Problema
La preeclampsia afecta 3-5% de embarazos globalmente, con prevalencia mayor en países de bajos ingresos. La eclampsia afecta 0.5-1% de embarazos. La preeclampsia es responsable de 15-20% de muertes maternas. La morbilidad materna severa por preeclampsia es 2-3% de embarazos. Sin tratamiento, la mortalidad es significativa.
Preeclampsia/eclampsia es emergencia obstétrica que requiere evaluación y manejo inmediato. Puede progresar rápidamente a complicaciones severas o muerte.
Identificar factores de riesgo es esencial para prevención y vigilancia intensiva.
Factores de Riesgo Mayor
Incluyen hipertensión crónica (aumenta riesgo 5-10 veces), diabetes pregestacional, enfermedad renal, antecedentes de preeclampsia, antecedentes de tromboembolismo, síndrome antifosfolípido, enfermedad autoinmune (lupus), y edad >35 años.
Factores de Riesgo Moderado
Incluyen primigravida, edad >40 años, obesidad (IMC >30), embarazo múltiple, antecedentes de aborto recurrente, antecedentes de restricción del crecimiento fetal, y antecedentes de parto prematuro.
Estratificación de Riesgo
Mujeres con factores de riesgo mayor requieren vigilancia intensiva y consideración de prevención con ácido acetilsalicílico. Mujeres con múltiples factores de riesgo moderado también requieren vigilancia intensiva.
Primigravidas y mujeres con hipertensión crónica tienen riesgo aumentado. Vigilancia regular y educación sobre síntomas de alarma son esenciales.
Entender la patofisiología ayuda a comprender presentación clínica y manejo.
Teoría de Placentación Anormal
La preeclampsia resulta de placentación anormal, donde invasión trofoblástica es inadecuada. Esto resulta en hipoxia placentaria, que desencadena liberación de factores antiangiogénicos (sFlt-1, endoglina). Estos factores circulan sistémicamente y causan disfunción endotelial.
Disfunción Endotelial Sistémica
La disfunción endotelial resulta en: vasoconstricción (causa hipertensión), aumento de permeabilidad vascular (causa proteinuria y edema), activación de coagulación (causa trombocitopenia), y disfunción multiorgánica (afecta riñones, hígado, cerebro, pulmones).
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas resultan de disfunción endotelial: hipertensión por vasoconstricción, proteinuria por aumento de permeabilidad glomerular, edema por aumento de permeabilidad vascular, síntomas cerebrales por edema cerebral, síntomas visuales por vasculopatía retiniana.
La única cura definitiva de preeclampsia es parto. Manejo anteparto es temporal, diseñado para permitir maduración fetal o estabilizar madre para parto seguro.
La presentación clínica varía desde asintomática (detectada en control de rutina) a severa con síntomas múltiples.
Síntomas Tempranos
Incluyen presión arterial elevada (detectada en control), proteinuria (detectada en análisis de orina), edema (cara, manos, generalizado), y ganancia de peso rápida (>2 lb/semana). Muchas mujeres son asintomáticas en etapas tempranas.
Síntomas de Preeclampsia Severa
Incluyen cefalea persistente (no aliviada con analgésicos), visión borrosa o escotomas, dolor epigástrico o de cuadrante superior derecho, náusea/vómito, confusión o cambios de comportamiento, y disnea. Estos síntomas indican disfunción multiorgánica.
Síntomas de Eclampsia
Incluyen convulsiones (generalmente tónico-clónicas), coma, y posiblemente muerte. Las convulsiones pueden ocurrir sin síntomas previos de preeclampsia. Eclampsia es emergencia que requiere intervención inmediata.
Síndrome HELLP
Complicación severa de preeclampsia caracterizada por hemólisis (anemia, ictericia), elevación de enzimas hepáticas (dolor epigástrico, náusea), y trombocitopenia (sangrado). Requiere parto inmediato.
Cualquier mujer embarazada con cefalea severa, visión borrosa, o convulsiones debe ser evaluada para preeclampsia/eclampsia inmediatamente.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos y de laboratorio.
Criterios Diagnósticos de Preeclampsia
Hipertensión (≥140/90 mmHg x2, con 4 horas de diferencia) después semana 20 de embarazo + UNO de: proteinuria (≥300 mg/24h o ≥1+ en tira), trombocitopenia (<100,000/μL), disfunción hepática (transaminasas >2x normal), disfunción renal (creatinina >1.1 mg/dL), edema pulmonar, o síntomas cerebrales/visuales.
Pruebas de Laboratorio
Obtener hemograma completo (evalúa trombocitopenia, hemólisis), pruebas de función hepática (AST, ALT, bilirrubina), pruebas de función renal (creatinina, BUN), ácido úrico (elevado en preeclampsia), proteína en orina 24h o relación proteína/creatinina, deshidrogenasa láctica (LDH), y pruebas de coagulación si severa.
Evaluación Fetal
Monitorización de frecuencia cardíaca fetal, ultrasonido para evaluación de crecimiento fetal, líquido amniótico, y Doppler si indicado. Perfil biofísico fetal si hay preocupación por bienestar fetal.
Paso 1: Presión Arterial Elevada
Presión arterial ≥140/90 en dos ocasiones con 4 horas de diferencia.
Paso 2: Evaluación de Proteinuria
Proteína en orina 24h o relación proteína/creatinina, o ≥1+ en tira.
Paso 3: Pruebas de Laboratorio
Hemograma, función hepática, función renal, ácido úrico, LDH.
Paso 4: Evaluación Fetal
Monitorización de frecuencia cardíaca, ultrasonido, perfil biofísico.
Paso 5: Diagnóstico
Integración de información, diagnóstico de preeclampsia, plan de manejo.
El manejo depende de severidad, edad gestacional, y bienestar materno/fetal.
Manejo Anteparto de Preeclampsia Leve
Si <34 semanas: monitorización ambulatoria (presión arterial, síntomas, laboratorio), reposo relativo, medicamentos antihipertensivos si presión >160/110, corticosteroides para aceleración de maduración fetal, sulfato de magnesio para neuroprotección. Si ≥34 semanas: considerar parto.
Manejo Anteparto de Preeclampsia Severa
Hospitalización, monitorización continua, medicamentos antihipertensivos si presión >160/110, corticosteroides si <34 semanas, sulfato de magnesio para prevención de convulsiones, parto si complicaciones maternas/fetales severas o si ≥34 semanas.
Medicamentos Antihipertensivos
Medicamentos seguros en embarazo: metildopa (250-500 mg 2-3x/día), labetalol (200-400 mg 2-3x/día), nifedipino de liberación lenta (30-60 mg/día). Evitar: ACE inhibidores, antagonistas de angiotensina, atenolol.
Sulfato de Magnesio
Indicado si <34 semanas para neuroprotección fetal, o si preeclampsia severa para prevención de convulsiones. Dosis: 4g IV durante 20-30 minutos, luego 1-2 g/hora. Monitorización de reflejos, diuresis, frecuencia respiratoria.
Manejo Intraparto
Monitorización continua de presión arterial, sulfato de magnesio para prevención de convulsiones, medicamentos antihipertensivos si presión >160/110, anestesia regional preferida, parto vaginal si posible, cesárea si indicado.
Manejo Postparto
Monitorización de presión arterial, vigilancia de síntomas (cefalea, visión, epigastralgia), medicamentos antihipertensivos si necesario, evaluación de complicaciones, seguimiento a largo plazo de presión arterial.
Parto es única cura definitiva de preeclampsia. Decisión de timing de parto debe balancear riesgos maternos vs fetales de prematuridad.
La preeclampsia puede causar complicaciones maternas y fetales severas o fatales.
Complicaciones Maternas
Incluyen accidente cerebrovascular (causa importante de muerte materna), edema pulmonar, insuficiencia renal aguda, desprendimiento de placenta, síndrome HELLP, coagulopatía/hemorragia, y muerte materna. Estas complicaciones requieren intervención inmediata.
Complicaciones Fetales
Incluyen restricción del crecimiento fetal (por hipoperfusión placentaria), hipoxia fetal, parto prematuro (por indicación médica), muerte fetal, y complicaciones neonatales de prematuridad (síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante).
Síndrome HELLP
Complicación severa que requiere parto inmediato. Hemólisis causa anemia y ictericia. Elevación de enzimas hepáticas causa dolor epigástrico. Trombocitopenia causa sangrado. Mortalidad materna: 1-2% incluso con tratamiento.
Eclampsia
Convulsiones en contexto de preeclampsia. Pueden ocurrir anteparto, intraparto, o postparto. Requieren manejo de convulsiones (sulfato de magnesio, anticonvulsivos), manejo de vía aérea, oxigenación, y parto urgente.
| Complicación | Frecuencia | Manifestación | Manejo |
|---|---|---|---|
| ACV | 1-2% | Cefalea, debilidad, confusión | Neuroimagen, manejo de presión |
| Edema Pulmonar | 1-2% | Disnea, crépitos | Oxígeno, diuréticos, parto |
| Síndrome HELLP | 0.5-1% | Hemólisis, enzimas ↑, plaquetas ↓ | Parto urgente |
| Eclampsia | 0.5-1% | Convulsiones | Magnesio, parto urgente |
Eclampsia, síndrome HELLP, y complicaciones severas requieren parto urgente y manejo en unidad de cuidados intensivos.
La prevención es importante para reducir incidencia y severidad de preeclampsia.
Prevención Primaria
Ácido acetilsalicílico (aspirin) 81 mg/día si riesgo alto (después semana 12) reduce riesgo de preeclampsia en 15-20%. Suplementación de calcio si ingesta <600 mg/día. Ejercicio regular, pérdida de peso si obesa, control de presión arterial si hipertensión crónica, control de diabetes.
Prevención Secundaria
Para mujeres con antecedentes de preeclampsia, monitorización intensiva en embarazos futuros, consideración de aspirin, evaluación de Doppler uterino si disponible, y educación sobre síntomas de alarma.
Pronóstico
Con manejo apropiado, pronóstico es generalmente bueno para madre y feto. Sin manejo, riesgo de muerte materna y fetal es significativo. Recurrencia en embarazos futuros: 15-25%. Riesgo de hipertensión crónica a largo plazo: aumentado.
Seguimiento Postparto
Monitorización de presión arterial en semanas postparto. Evaluación de complicaciones persistentes. Educación sobre riesgo de recurrencia. Asesoramiento sobre embarazos futuros.
Con diagnóstico temprano y manejo apropiado, la mayoría de mujeres con preeclampsia tienen buenos resultados. Vigilancia regular y educación son clave.