Vértigo y Síndromes Vestibulares
Guía Clínica Ampliada: Diagnóstico Diferencial, Protocolo HINTS y Manejo del VPPB
📑 Contenido de la Guía
El Nuevo Enfoque Diagnóstico
El vértigo se define como la ilusión de movimiento (generalmente rotatorio) de uno mismo o del entorno. Históricamente, los médicos dependían de la descripción del síntoma por parte del paciente ("mareo" vs. "vértigo" vs. "desequilibrio"), lo cual es altamente inespecífico. El paradigma actual se centra en el tiempo y los desencadenantes (Paradigma TiTrATE).
Clasifica el síndrome vestibular en tres categorías clínicas fundamentales que guían el diagnóstico:
- Síndrome Vestibular Episódico Desencadenado (EVS-t): Episodios breves (segundos a minutos) desencadenados por cambios de posición. Causa más común: VPPB.
- Síndrome Vestibular Episódico Espontáneo (EVS-s): Episodios prolongados (minutos a horas) que ocurren sin un desencadenante claro. Causas comunes: Enfermedad de Ménière, Migraña Vestibular.
- Síndrome Vestibular Agudo (AVS): Vértigo continuo, severo, que dura días, acompañado de náuseas, vómitos, nistagmo e inestabilidad postural. Diagnóstico diferencial crítico: Neuritis Vestibular (periférico) vs. ACV Cerebeloso/Tronco (central).
El Examen Físico que Supera a la RMN en las Primeras 48 Horas
En un paciente con Síndrome Vestibular Agudo (AVS) continuo (con nistagmo espontáneo presente en el momento del examen), el protocolo HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) tiene una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 96% para detectar un ACV central, superando a la RMN temprana (que puede ser falsamente negativa en las primeras 48 horas en un 10-20% de los ACV de fosa posterior).
| Componente HINTS | Hallazgo Periférico Tranquilizador (Neuritis Vestibular) | Hallazgo Central Peligroso ("INFARCT") (ACV Cerebeloso/Tronco) |
|---|---|---|
| Head Impulse (Prueba de Impulso Cefálico) | ANORMAL: Sacada correctiva presente al girar la cabeza hacia el lado de la lesión (indica daño del reflejo vestíbulo-ocular periférico). | NORMAL: No hay sacada correctiva (el reflejo periférico está intacto, el vértigo viene del cerebro). |
| Nystagmus (Nistagmo) | Unidireccional y horizontal-torsional: La fase rápida bate siempre hacia el mismo lado (el oído sano), independientemente de hacia dónde mire el paciente. | Bidireccional o vertical puro: Cambia de dirección según la mirada (ej. bate a la derecha al mirar a la derecha, y a la izquierda al mirar a la izquierda). |
| Test of Skew (Prueba de Desviación Oblicua) | NORMAL: No hay corrección vertical de los ojos al cubrir/descubrir un ojo alternativamente. | ANORMAL: Corrección vertical de los ojos (desalineación vertical, uno sube y el otro baja). |
Si CUALQUIERA de los 3 componentes del HINTS es central (Impulse Normal, Fast-phase Alternating, Refixation on Cover Test), el paciente tiene un ACV hasta que se demuestre lo contrario con RMN (NO con TC, que es inútil para la fosa posterior).
La Causa Más Común de Vértigo
El VPPB representa el 20-30% de todos los diagnósticos de vértigo. Es causado por otoconias (cristales de carbonato de calcio) que se desprenden de la mácula del utrículo y entran en uno de los canales semicirculares (más comúnmente el posterior), donde se mueven con la gravedad durante los cambios de posición de la cabeza, creando una falsa señal de rotación.
Diagnóstico y Curación en el Consultorio
El VPPB del canal posterior (85-90% de los casos) se diagnostica con la maniobra de Dix-Hallpike y se trata con la maniobra de reposicionamiento canalicular de Epley. El VPPB del canal lateral (10-15%) requiere el Roll Test y la maniobra de Lempert (BBQ roll).
Diagnóstico: Maniobra de Dix-Hallpike
1. Paciente sentado en la camilla. Se gira la cabeza 45° hacia el lado a evaluar.
2. Se acuesta al paciente rápidamente hacia atrás, con la cabeza colgando 20° fuera de la camilla.
3. Hallazgo positivo: Tras una latencia de 2-5 segundos, aparece vértigo y un nistagmo geotrópico (bate hacia el suelo) y torsional (polo superior del ojo rota hacia la oreja que está abajo). Dura <30 segundos y se fatiga.
Tratamiento: Maniobra de Epley
Tasa de éxito del 80-90% en una sola sesión.
1. Se inicia desde la posición positiva de Dix-Hallpike (esperar a que cese el nistagmo).
2. Girar la cabeza 90° hacia el lado sano (manteniendo la extensión del cuello). Esperar 30-60 seg.
3. El paciente gira el cuerpo hacia el lado sano, y la cabeza gira otros 90° hasta que la nariz apunta al suelo. Esperar 30-60 seg.
4. El paciente se sienta lentamente manteniendo la cabeza inclinada hacia abajo.
El Síndrome Vestibular Agudo Periférico
La neuritis vestibular (NV) es la segunda causa más común de vértigo periférico. Se cree que es el resultado de una reactivación viral (HSV-1) que causa inflamación del nervio vestibular. Cuando la inflamación afecta también al laberinto coclear y causa pérdida de audición, se denomina laberintitis.
| Característica | Neuritis Vestibular | Laberintitis |
|---|---|---|
| Perfil Temporal | Inicio agudo, alcanza su pico en horas, dura varios días continuos. Mejora gradual en semanas por compensación central. | Idéntico a la neuritis vestibular. |
| Síntomas Auditivos | Ninguno. La audición es completamente normal. | Hipoacusia neurosensorial aguda ipsilateral (a menudo severa) y tinnitus. |
| Nistagmo | Espontáneo, horizontal-torsional, unidireccional (fase rápida bate hacia el oído SANO). Aumenta al mirar hacia el oído sano (Ley de Alexander). | Idéntico a la neuritis vestibular. |
| Tratamiento Agudo | Corticosteroides orales (prednisona) iniciados en las primeras 72h mejoran la recuperación vestibular a largo plazo. Supresores vestibulares solo por 2-3 días. | Corticosteroides orales. Posible indicación de antivirales (valaciclovir) si se sospecha Herpes Zoster Oticus (Síndrome de Ramsay Hunt). |
Hidropesía Endolinfática
La Enfermedad de Ménière es un trastorno idiopático del oído interno caracterizado por un exceso de presión de la endolinfa (hidropesía endolinfática) que distorsiona las membranas del laberinto membranoso.
Para el diagnóstico definitivo se requiere la presencia de los 4 elementos:
- 1. Vértigo Episódico: Dos o más episodios espontáneos de vértigo, cada uno con una duración de 20 minutos a 12 horas.
- 2. Pérdida Auditiva: Hipoacusia neurosensorial documentada por audiometría (típicamente de bajas frecuencias) en el oído afectado, al menos en una ocasión.
- 3. Síntomas Aurales Fluctuantes: Tinnitus o sensación de plenitud ótica (presión en el oído) en el oído afectado.
- 4. Exclusión: No se explica mejor por otro diagnóstico vestibular (especialmente migraña vestibular o AIT).
Manejo Escalonado: 1) Restricción estricta de sodio (<1,500 mg/día), cafeína y alcohol. 2) Diuréticos (HCTZ/triamtereno o acetazolamida) o Betahistina. 3) Inyecciones intratimpánicas de corticosteroides. 4) Inyecciones intratimpánicas de gentamicina (ablación química). 5) Cirugía (descompresión del saco endolinfático, neurectomía vestibular).
La Causa Más Común de Vértigo Episódico Espontáneo
La migraña vestibular es una de las causas más subdiagnosticadas de vértigo. Puede imitar al VPPB o a la Enfermedad de Ménière. Críticamente, el vértigo puede ocurrir sin dolor de cabeza concurrente en muchos episodios.
1. Al menos 5 episodios de síntomas vestibulares (vértigo espontáneo o posicional) de intensidad moderada o severa, con duración de 5 minutos a 72 horas.
2. Historia actual o previa de migraña (con o sin aura).
3. Al menos el 50% de los episodios vestibulares están asociados con 1 o más características migrañosas: cefalea migrañosa, fotofobia y fonofobia, o aura visual.
4. No se explica mejor por otro diagnóstico.
Manejo: El tratamiento agudo incluye triptanes y antieméticos. La profilaxis es idéntica a la de la migraña clásica (topiramato, amitriptilina, propranolol, venlafaxina, o anticuerpos monoclonales anti-CGRP), junto con modificaciones del estilo de vida (sueño, estrés, desencadenantes dietéticos).
El Peligro de los Supresores Vestibulares Prolongados
Un error común en la práctica clínica es la prescripción prolongada de fármacos supresores vestibulares, lo cual interfiere activamente con el proceso natural de neuroplasticidad y compensación central del cerebro.
| Clase Farmacológica | Ejemplos (Dosis Típica) | Indicaciones y Limitaciones Críticas |
|---|---|---|
| Antihistamínicos (Supresores Vestibulares) | Dimenhidrinato (50 mg), Meclizina (25 mg), Cinarizina. | Útiles para la fase aguda de la neuritis vestibular o crisis severas de Ménière. Regla de oro: NO usar por más de 48-72 horas. Su uso prolongado impide la compensación central y cronifica la inestabilidad. No tienen rol en el VPPB (que se cura con maniobras). |
| Antieméticos | Ondansetrón (4-8 mg), Metoclopramida (10 mg), Prometazina. | Para el control sintomático de las náuseas y vómitos severos asociados al vértigo agudo. Vigilar riesgo de síntomas extrapiramidales y prolongación del QT. |
| Análogos de Histamina | Betahistina (16-24 mg c/12h). | Aprobada específicamente para la profilaxis de la Enfermedad de Ménière (mejora el flujo sanguíneo de la estría vascular). La evidencia en otros tipos de vértigo es débil o inexistente. |
Es el tratamiento más eficaz para la inestabilidad crónica y la recuperación tras una neuritis vestibular. Utiliza ejercicios de habituación, adaptación y sustitución (ej. ejercicios de estabilización de la mirada, como fijar la vista en un punto mientras se mueve la cabeza) para forzar al cerebro a recalibrar las vías vestíbulo-oculares y vestíbulo-espinales. Debe iniciarse lo antes posible una vez pasada la fase hiperaguda (náuseas/vómitos severos).