Guía Clínica: Sangrado Uterino Anormal
Detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con sangrado uterino anormal
📋 Índice Rápido
Definición Contemporánea
El Sangrado Uterino Anormal (SUA) se define como cualquier variación de la menstruación normal en términos de frecuencia, regularidad, duración o volumen en mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Este término reemplaza conceptos obsoletos como "menorragia" o "hemorragia uterina disfuncional" para estandarizar el diagnóstico clínico.
Sistema FIGO: PALM-COEIN
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) desarrolló este sistema para clasificar las etiologías del SUA en dos grupos principales: PALM (causas estructurales) y COEIN (causas no estructurales).
| Grupo | Causa | Descripción |
|---|---|---|
| P | Pólipo | Protrusiones endometriales, generalmente benignas. |
| A | Adenomiosis | Tejido endometrial dentro del miometrio. |
| L | Leiomioma | Tumores benignos del músculo liso uterino (miomas). |
| M | Malignidad | Hiperplasia endometrial o cáncer. |
| C | Coagulopatía | Trastornos de la coagulación (ej. Enfermedad von Willebrand). |
| O | Disfunción Ovulatoria | Anovulación u oligo-ovulación. |
| E | Endometrial | Trastornos primarios de hemostasia endometrial. |
| I | Iatrogénica | Inducido por medicamentos o dispositivos. |
Anamnesis Dirigida
Una historia clínica detallada es el primer paso y el más crucial para orientar el diagnóstico. Debe documentarse el patrón de sangrado, uso de medicamentos, antecedentes de trastornos hemorrágicos e impacto en la calidad de vida.
Exploración Física
Incluye evaluación de signos vitales para detectar inestabilidad hemodinámica, examen abdominal y especuloscopía para descartar orígenes extrauterinos del sangrado.
Pruebas de Laboratorio Esenciales
| Prueba | Propósito |
|---|---|
| Prueba de Embarazo (β-hCG) | Mandatoria. Descartar embarazo como causa del sangrado. |
| Hemograma Completo | Evaluar severidad de pérdida hemática y detectar anemia. |
| Estudios de Coagulación | Indicado en adolescentes o con historia de trastornos hemorrágicos. |
| Perfil Tiroideo (TSH) | Descartar hipotiroidismo como causa de disfunción ovulatoria. |
Ecografía Transvaginal (ETV)
Es la modalidad de imagen de primera línea para la evaluación del SUA. Su alta sensibilidad permite identificar con precisión patologías estructurales como pólipos, leiomiomas, adenomiosis y medir el grosor endometrial. Los modelos de Inteligencia Artificial aplicados a la ETV están demostrando una precisión superior para segmentar lesiones.
Histeroscopia
Considerada el estándar de oro para la evaluación de la cavidad uterina. Permite visualización directa, toma de biopsias dirigidas y resección de lesiones en el mismo procedimiento (histeroscopia quirúrgica).
- Sospecha de patología focal (pólipos, miomas submucosos)
- Grosor endometrial anormal en postmenopausia
- Biopsia endometrial dirigida
- Resección de lesiones (polipectomía, miomectomía)
Deficiencia de Hierro y Anemia Ferropénica
El sangrado menstrual abundante es la causa principal de deficiencia de hierro (DH) y anemia ferropénica en mujeres en edad reproductiva. La DH puede ocurrir incluso antes de que se manifieste la anemia.
Un nivel de ferritina sérica < 30 µg/L es el estándar para identificar la deficiencia de hierro, incluso antes de la aparición de anemia.
Patient Blood Management (PBM)
El enfoque moderno va más allá de simplemente controlar el sangrado. El PBM busca: (1) detener el sangrado uterino anormal, (2) corregir la anemia existente, y (3) reponer las reservas de hierro para recuperar la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida.
Opciones No Hormonales
El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que reduce el sangrado en 40-50% y es de elección si se busca embarazo inmediato. Los AINEs reducen el sangrado 20-30% y son útiles para SUA asociado a dismenorrea.
Opciones Hormonales
| Tratamiento | Mecanismo | Eficacia | Consideraciones |
|---|---|---|---|
| DIU Levonorgestrel | Atrofia endometrial | Muy alta (95%) | Primera línea a largo plazo. |
| Anticonceptivos Orales | Suprimen ovulación | Alta | Regulan ciclo y reducen sangrado. |
| Progestinas | Antagonizan estrógeno | Moderada-Alta | Protegen endometrio en anovulación. |
| Antagonistas GnRH | Suprimen eje HPO | Muy alta | Nuevas opciones para miomatosis. |
Indicaciones y Opciones
Reservado para casos en los que el tratamiento médico fracasa, está contraindicado o cuando hay patología estructural significativa que requiere intervención.
Dilatación y Curetaje (D&C)
Principalmente diagnóstico. Siempre debe ir acompañado de histeroscopia para no pasar por alto patología focal.
Ablación Endometrial
Destrucción del endometrio. Opción para mujeres sin deseo de fertilidad futura y con cavidad uterina normal.
Miomectomía / Polipectomía
Resección de miomas o pólipos, generalmente por vía histeroscópica. Preserva la fertilidad.
Histerectomía
Tratamiento definitivo para el SUA. Reservado como última opción.
Evaluación y Estabilización
El SUA agudo es una emergencia ginecológica que requiere intervención inmediata. Se debe valorar rápidamente los signos vitales, canalizar vías de gran calibre, iniciar reanimación con fluidos y transfusión sanguínea si es necesario.
Tratamiento Farmacológico de Urgencia
Estrógenos Equinos Conjugados IV: Aprobado por la FDA. Dosis de 25 mg IV cada 4-6 horas. Anticonceptivos Orales a Dosis Altas: Pautas con múltiples píldoras al día. Ácido Tranexámico: Opción eficaz, especialmente en pacientes con coagulopatías.
- Inestabilidad hemodinámica
- Hemoglobina < 7 g/dL
- Sangrado que no cede con tratamiento médico
- Sospecha de perforación uterina
Adolescencia (13-19 años)
La inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario es la causa más común de disfunción ovulatoria. Se debe realizar cribado de trastornos de la coagulación en adolescentes con sangrado abundante desde la menarquia.
Perimenopausia y Postmenopausia
El objetivo primordial es descartar malignidad. El riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer aumenta con la edad. Biopsia endometrial es obligatoria si el grosor endometrial es ≥5 mm en postmenopausia con sangrado.
Es fundamental educar a las pacientes sobre el seguimiento de sus ciclos menstruales, considerándolo un "quinto signo vital" que refleja la salud general desde la menarquia.