GUIA DE ATENCION DEL VIH

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GUIA DE ATENCION DEL VIH/SIDA

( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)

TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN

2. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

2.1 DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD

2.2 SUSCEPTIBILIDAD BIOLÓGICA AL VIH

2.3 VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH

2.3.1 La transmisión sexual

2.3.2 Transmisión vertical o perinatal

2.3.3 Transfusión sanguínea

2.3.4 Por el uso compartido de jeringas

2.3.5 Accidente laboral biológico

2.4 FACTORES Y CONDUCTAS ASOCIADAS AL RIESGO DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN POR EL VIH

2.4.1 Factores condicionantes de la transmisión del VIH asociados al comportamiento

2.4.1.1 Factores asociados a la transmisión sexual

2.4.1.2 Factores asociados a la transmisión sanguínea y parenteral

2.4.1.3 Factores de riesgo perinatales asociados a la transmisión del VIH

3. OBJETIVO

4. POBLACION OBJETO

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN DE ADOLESCENTES Y ADULTOS

5.1 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y DEFINICIÓN DE CASO DE SIDA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES MAYORES DE 13 AÑOS

5.1.1 Pruebas presuntivas: ensayo inmunoenzimático (eia).

5.1.2 Pruebas confirmatorias: western blot (wb) o inmunoflourescencia indirecta (ifi)

5.1.3 Definición de caso de sida en adultos y adolescentes mayores de 13 años.

5.2 MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS Y ADOLESCENTES VIVIENDO CON EL VIH/SIDA

5.2.1 Historia clínica y exámenes paraclínicos de base

5.2.2 Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR)

5.2.3 Esquemas de tratamiento antirretroviral

5.2.3.1 Tratamiento antirretroviral de pacientes en estadios A1, A2, B1 o B2

5.2.3.2 Tratamiento antirretroviral de pacientes Adultos y Adolescentes con SIDA (estadios A3, B3, C1, C2, C3)

5.2.4 Seguimiento clínico, virológico e inmunológico

5.2.5 Esquemas recomendados cuando se presenta falla del tratamiento antirretroviral

5.2.5.1 Cambio por falla terapéutica

5.2.5.2 Cambio por Intolerancia o Efectos Adversos

5.2.6 Prevención de las infecciones oportunistas

5.2.6.1 Profilaxis primaria de infecciones oportunistas

Cuadro 8. Profilaxis primaria de infecciones oportunistas*

5.3 GUÍA DE TRATAMIENTO DE ENTIDADES FRECUENTEMENTE ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR EL VIH/SIDA

5.3.1 Tratamiento de la tuberculosis en los pacientes con SIDA

5.3.1.1 Manejo de casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada (CD4 >200 mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada

5.3.1.2 Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o con otras enfermedades definitorias de SIDA.

5.4 SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DE LAS PERSONAS VIVIENDO CON EL VIH/SIDA

5.4.1 Consulta médica

5.4.2 Control por pruebas virológicas e inmunológicas de laboratorio y ayudas paraclínicas.

5.4.3 Control de enfermería

5.4.4 Consulta de psicología.

5.4.5 Consulta de nutrición

5.4.6 Consulta de odontología

5.4.7 Soporte de trabajo social

5.5 REHABILITACION

5.6 PREVENCIÓN DE LA INFECCION POR EL VIH

5.6.1 Medidas preventivas individuales

5.6.1.1 Prevención de la transmisión por contacto sexual desprotegido

5.6.1.2 Prevención de la transmisión perinatal

5.6.1.3 Prevención de la transmisión parenteral

5.6.2 Estrategias para la prevención del VIH/SIDA en grupos de población más vulnerables

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION A NIÑOS CON VIH/SIDA

6.1 DIAGNÓSTICO

6.1.1 Criterios Epidemiológicos

6.1.2 Criterios Clínicos

6.1.3 Pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la infección por el VIH en los niños.

6.1.4 Clasificación de la infección por el VIH en niños

6.1.4.1 Categorías Clínicas en Niños que viven con VIH

6.2 TRATAMIENTO

6.3 SEGUIMIENTO

7. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION DE LA MUJER EMBARAZADA INFECTADA CON EL VIH

7.1 MUJER VIVIENDO CON EL VIH/SIDA QUE NO HA RECIBIDO TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVIO

7.2 MUJER VIVIENDO CON EL VIH/SIDA Y QUE YA ESTÁ RECIBIENDO TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

7.3 MUJER VIVIENDO CON EL VIH EN TRABAJO DE PARTO Y SIN TRATAMIENTO PREVIO

7.4 RECIEN NACIDO DE MADRE VIVIENDO CON EL VIH QUE NO RECIBIÓ TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO NI EN EL TRABAJO DE PARTO

8. FLUJOGRAMAS

9. BIBLIOGRAFÍA

1. JUSTIFICACION

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estimó que en diciembre de 1998 había en el mundo más de 34.4 millones de personas que vivían con el VIH/SIDA, cifra que incluía a 13.8 millones de mujeres, 18.4 millones de hombres y 1.2 millones de niños (63). La mayoría de ellos (70%) habitaban en Africa y un 5% en América Latina y el Caribe. Desde que se inició la epidemia de VIH/SIDA han muerto aproximadamente 13.9 millones de personas debido al SIDA, y de aquellos murieron 2.5 millones en el año de 1998. Para diciembre de 1998 la OMS y ONUSIDA estimaban en 1.73 millones las personas viviendo con VIH/SIDA en Latino América y el Caribe. Se calcula que para el año 2.000 el acumulado de estos casos se aproxime a los 40 millones de personas en el mundo.

La epidemia de VIH/SIDA en Colombia es superada en Latinoamérica según el número de casos acumulados de infección solamente por la de Brasil y la de México. De los 20.604 casos acumulados de infección por VIH reportados en Colombia hasta marzo de 1999, 3.412 habían muerto a causa del SIDA. La tasa más alta de incidencia acumulada se registra en el distrito capital de Santafé de Bogotá (63.0 por 100,000 habitantes), seguida del Valle del Cauca, Antioquia, Atlántico y Santander.

El comportamiento de la epidemia de VIH/SIDA en nuestro país presenta una transición demográfica progresiva del predominio en varones homosexuales al predominio en población heterosexual femenina y masculina, pasando de una relación hombre/mujer de 12:1 en 1988, a 7:1 en 1996 y de 5:1 en 1998. Esta progresión ha sido más evidente en algunas regiones como la costa atlántica donde la relación llega a ser de 3:1.

La guía de atención para la enfermedad por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) contiene los lineamientos para la orientación del manejo, seguimiento y control de la enfermedad por VIH/SIDA. También trata sobre el conjunto de actividades y normas técnico - científicas a través de las cuales se busca garantizar la atención integral en salud del usuario teniendo en cuenta el aspecto del desarrollo humano, los estilos de vida y las alteraciones de la salud. La Guía, establece los pasos mínimos a seguir y el orden lógico y secuencial de los mismos que aseguren la oportunidad de la atención, la eficiencia y la calidad de los servicios, así como su impacto, la satisfacción del usuario .

2. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

2.1 DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es causado por un Retrovirus humano llamado Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) que fue descubierto en el año de 1983. Pertenece a la familia Retroviridae y contiene material genético de tipo ácido ribonucleico (RNA). Este virus destruye lentamente el sistema inmunitario del humano, principalmente los linfocitos ayudadores, los cuales poseen el receptor llamado "CD4" al cual se une el virus, destruyendo estas células y causando un grave daño en las funciones de la inmunidad celular y el control de la inmunidad humoral.

La enfermedad por el VIH causa una deficiencia progresiva del sistema inmunitario de la persona infectada. En su estado más avanzado la enfermedad es conocida con el nombre de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) en el que se presentan manifestaciones clínicas del tipo de las infecciones o neoplasias oportunistas secundarias al estado de inmunodeficiencia. En la historia natural de la enfermedad, el período de tiempo entre la infección por el virus y la aparición del SIDA (período de incubación) es de aproximadamente 7 a 11 años, cuando se adquiere por vía sexual; sin embargo, este periodo es muy variable. Una vez aparece el SIDA, el enfermo sobrevive entre uno y tres años, si no recibe el tratamiento antirretroviral (TAR), aunque este período puede ser muy variable.

El único huésped del VIH es el ser humano. Recientemente se ha identificado al chimpancé Pantroglodytes troglodytes como reservorio del VIH-1. El VIH/SIDA puede presentarse en personas de cualquier sexo, edad, raza, nacionalidad, posición socioeconómica o ideología de cualquier país o región del mundo.

2.2 SUSCEPTIBILIDAD BIOLÓGICA AL VIH

La susceptibilidad biológica al VIH es universal para todas las razas, géneros, edades y culturas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado la importancia de varios factores biológicos en la transmisión del VIH:

- Ciertas variantes y mutaciones genéticas que cuando están presentes juegan un papel importante confiriendo algún grado de resistencia natural para adquirir y para desarrollar la infección y la inmunodeficiencia progresiva que lleva al SIDA.

· El epitelio de los fondos de saco vaginales de las mujeres adolescentes parece ser más susceptibles a las infecciones por el VIH que el de las mujeres mayores.

· Para la transmisión perinatal el estadio de la enfermedad.

2.3 VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH

La transmisión del VIH de una persona a otra ocurre a través de los siguientes mecanismos (15) (51).

2.3.1 La transmisión sexual

La transmisión del virus se hace a través del contacto sexual en la gran mayoría de casos, sea este contacto íntimo entre mucosas genitales, anales u orales de hombres o mujeres. La transmisión sucede durante toda la vida de una persona que está infectada con el virus. Sus secreciones corporales, como el semen, la secreción vaginal, y su sangre, siempre tendrán el potencial de contagiar a otra persona con el VIH. Cada portador de VIH puede infectar a las personas con las que mantiene contacto sexual, pero no a aquellas con las que solo mantiene contacto personal, laboral o casual.

2.3.2 Transmisión vertical o perinatal

De madre a hijo, durante el embarazo (principalmente durante el paso a través del canal del parto, o por vía transplancentaria durante la gestación, o durante la lactancia, causando la enfermedad en el niño. O en procedimientos invasivos(amniocentesis o cordocentesis) en portadoras desconocidas.

2.3.3 Transfusión sanguínea

Este tipo de transmisión es prevenible a través del control de calidad adecuado en los bancos de sangre.

2.3.4 Por el uso compartido de jeringas

Utilizadas para inyectar drogas psicoactivas en personas farmacodependientes. En Colombia esta vía de transmisión sucede raramente (alrededor del 1%). Es importante resaltar sin embargo, que cualquiera de las formas de drogadicción está asociada a un riesgo elevado para contraer el VIH, pues las personas bajo el efecto de las drogas psicoactivas frecuentemente tienen comportamientos sexuales alterados que los llevan a tener contacto genital noprotegido.

2.3.5 Accidente laboral biológico

Contagio con material cortopunzante en laboratorios con pacientes infectados en trabajadores de la salud.

2.4 FACTORES Y CONDUCTAS ASOCIADAS AL RIESGO DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN POR EL VIH

Se denominan factores de riesgo para la enfermedad por el VIH/SIDA a aquellas características del individuo o su entorno que hacen que éste sea más susceptible a la enfermedad. Los principales factores de riesgo son los asociados al comportamiento, los perinatales y los biológicos.

· Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Según los reportes de notificación epidemiológica al Ministerio de Salud el grupo poblacional más vulnerable y a mayor riesgo en el país siguen siendo los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), homosexuales y bisexuales, que aportan el 33.4% de todos los casos notificados al nivel nacional entre enero y septiembre de 1998.

· Los adolescentes y adultos jóvenes.

· Las mujeres en edad reproductiva.

· Las personas de estrato socioeconómico bajo.

· Las personas pertenecientes a algunos grupos sociales o étnicos minoritarios.

· Los trabajadores sexuales de ambos géneros.

2.4.1 Factores condicionantes de la transmisión del VIH asociados al comportamiento

2.4.1.1 Factores asociados a la transmisión sexual

Están en riesgo de adquirir el VIH por la vía de transmisión sexual todas las personas con vida sexual activa. Sin embargo, existen exposiciones a situaciones de mayor riesgo que hacen sospechar la infección en toda persona, hombre o mujer, cualquiera que sea su edad. La vía de transmisión sexual es la más frecuente en el país (97 % del total de casos), de acuerdo a las estadísticas actuales. Las exposiciones de riesgo para la transmisión sexual del VIH son las siguientes:

· Contacto genital desprotegido: Es decir, sin el uso del condón. En orden descendente de riesgo éstas conductas son: el contacto anal, el genital u oral con una persona de la cual se desconozca si es o no seropositiva para el VIH.

· Una enfermedad de transmisión sexual (ETS): De cualquier tipo. Esto se explica por la asociación de las ETS a factores de riesgo del comportamiento sexual que también predisponen a la infección por VIH, y a la acción directa de las ETS, especialmente las ETS ulcerativas, al causar daño en la mucosa rompiendo la barrera natural y favoreciendo la entrada del VIH al organismo.

· Consumo de drogas psicoactivas y alcohol (marihuana, basuco, cocaína, heroína, alcohol, entre otras): Estos disminuyan el control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisión del VIH durante la relación sexual.

Existen otros factores de riesgo asociados a la conducta sexual de las personas que influyen en la transmisión del VIH, como son:

· La higiene pre y post-contacto genital.

· El grado de trauma asociado a la actividad sexual.

· El juego erótico post-eyaculatorio no protegido, es decir sin el uso del condón.

· El maltrato o abuso sexual, o las violaciones.

· El hacinamiento, especialmente en las cárceles.

· La falta de información y educación sexual apropiada.

· El pobre acceso a elementos preventivos, especialmente condones.

· La falta de apoyo emocional o psicológico a las personas portadoras del VIH para que eviten infectar a sus compañeros sexuales.

· Comportamiento sexual desconocido del compañero.

2.4.1.2 Factores asociados a la transmisión sanguínea y parenteral

De manera menos frecuente ocurre transmisión del VIH por contacto con sangre o por transmisión parenteral. Están en riesgo de adquirir el VIH por este mecanismo las personas que han tenido:

· Transfusiones de sangre o derivados sanguíneos, o de transplantes de órganos que no han sido garantizados por el sello nacional de control de calidad de bancos de sangre.

· Prácticas de intercambio de agujas durante sesiones de drogadicción intravenosas, o que hayan sido sometidas a prácticas de acupuntura, tatuaje, perforación de orejas, etc. con instrumentos no estériles.

· Accidentes laborales biológicos debido a una pobre educación en bioseguridad o por la carencia de elementos preventivos, con exposición de piel no intacta o de mucosas o por punción percutánea con agujas o instrumentos contaminados con secreciones o líquidos corporales contaminantes de un paciente infectado. Este personal incluye a los profesionales de la enfermería, la medicina, la odontología, el personal auxiliar, estudiantes y personal del laboratorio, así como los trabajadores del aseo y otros servicios hospitalarios.

2.4.1.3 Factores de riesgo perinatales asociados a la transmisión del VIH

· Hijos de madres con SIDA.

· Mujeres infectadas con ruptura prematura de membranas

· Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los medicamentos antirretrovirales.

· Mujeres infectadas que no han sido tratadas adecuadamente con medicamentos antirretrovirales.

· Mujeres infectadas que no han tenido acceso a los servicios de salud durante el embarazo.

· Mujeres infectadas que amamantan a sus hijos con leche materna.

· Mujeres infectadas que se les ha permitido parto vaginal.

· Mujeres infectadas que han tenido procedimientos invasivos en el control prenatal(amniocentesis o cordocentesis).

3. OBJETIVO

Detectar oportunamente el VIH y el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida, brindar el tratamiento adecuado así como evitar las complicaciones previsibles.

4. POBLACION OBJETO:

Población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado viviendo con el virus VIH y la población con diagnóstico de Sindrome de inmunodeficiencia adquirida.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN DE ADOLESCENTES Y ADULTOS

5.1 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y DEFINICIÓN DE CASO DE SIDA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES MAYORES DE 13 AÑOS

Para comprender la evolución de la enfermedad por el VIH/SIDA, es útil basarse en la Clasificación Revisada para Adolescentes mayores de 13 años y Adultos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades [CDC], de 1992 (14), que se presenta en el cuadro 1 y los estadíos clínicos que se describen en el cuadro 2:

El diagnóstico de la infección por el VIH requiere la presencia de criterios epidemiológicos, clínicos y de laboratorio (51) (73) (72). Ver flujograma 1. Estos deben ser interpretados en su conjunto por el médico del paciente para conformar un caso de VIH o SIDA. El cuadro 3 describe los criterios que se deben tener en cuenta para hacer el diagnóstico de infección por el VIH.

Cuadro 1. Clasificación de la infección por el VIH en adultos
y adolescentes. CDC 1993.*

* CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992; 41 (No. RR-17).

La presencia de la categoría clínica C, o del estadío inmunológico (3) en un caso de persona infectada por VIH definen un caso de SIDA.

Las entidades clínicas asociadas a cada estadío clínico A, B o C son las que aparecen en el cuadro de estadíos clínicos de la infección por el VIH.

5.1.1 Pruebas presuntivas: ensayo inmunoenzimático (eia).

Las pruebas presuntivas inmunoenzimáticas, EIA, para hacer el diagnóstico de la infección por el VIH, se deben realizar siguiendo las recomendaciones del algoritmo 1, en laboratorios clínicos públicos o privados debidamente certificados para tal fin (6) (42).

Todo examen serológico debe ser ordenando por un médico, y la consejería debe ser realizada por personal calificado par tal propósito, obteniendo el consentimiento informado por escrito del paciente.

5.1.2 Pruebas confirmatorias: western blot (wb) o inmunoflourescencia indirecta (ifi)

La prueba serológica confirmatoria patrón de la infección por el VIH es el Western Blot (W.B) (51) (72), que se realiza en el suero o plasma. También la Inmunofluorescencia indirecta, IFI, actualmente es considerada una prueba confirmatoria de la infección por el VIH (73) (44) (41). Esta última técnica puede ser utilizada como examen confirmatorio en el país, siempre y cuando sea realizada por un laboratorio certificado para tal fin por el Instituto Nacional de Salud.

Un WB positivo confirma la infección por el VIH. Un WB negativo descarta la presencia de anticuerpos contra el VIH y un WB "indeterminado" es aquel en el que se identifican algunas bandas que no corresponden al criterio mínimo de positividad mencionado. Un WB negativo o indeterminado indican la ausencia de infección por el VIH, pero también puede observarse en el llamado "período de ventana inmunológica», es decir cuando la persona infectada aún no ha producido anticuerpos específicos contra al VIH, o durante la enfermedad muy avanzada o terminal, debido al deterioro de la respuesta inmune humoral o de anticuerpos.

Cuadro 2. Estadios clínicos de la infección por el VIH, CDCD 1993.*

* CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992; 41 (No. RR-17).

Cuadro 3. Criterios para hacer el diagnóstico de infección por el VIH*

* Sande MA, Volberding PA, editores. The Medical Management of AIDS. 5a edición. W.B. Saunders Co, Philadelphia. 1997.

5.1.3 Definición de caso de sida en adultos y adolescentes mayores de 13 años.

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en los adultos y adolescentes mayores de 13 años se define por los criterios serológicos confirmatorios de infección por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y la existencia de alguno de los siguientes hallazgos (64) (13):

· Una de las ventiséis entidades clínicas oportunistas listadas en el "Estadio C" de la clasificación clínica del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

· Un recuento menor de 200 linfocitos CD 4+/mm3, o bien, un porcentaje de linfocitos CD 4+ menor del 14% con respecto al total de linfocitos.

· Según varios estudios de series de pacientes en Colombia las entidades clínicas oportunistas que más frecuentemente clasifican a un paciente como un caso de SIDA son las siguientes (1) (43):

· La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.

· La neumonía por Pneumocystis carinii,

· La neumonía bacteriana recurrente.

· La toxoplasmosis cerebral.

· La criptococosis meníngea.

· El síndrome de emaciación o desgaste.

La tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se presentan en aproximadamente el 10 al 20% de los casos de SIDA reportados al nivel nacional, siendo de las primeras y más tempranas manifestaciones de la enfermedad (30) (40).

5.2 MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS Y ADOLESCENTES VIVIENDO CON EL VIH/SIDA

5.2.1 Historia clínica y exámenes paraclínicos de base

La infección por el VIH sigue un curso crónico de varios años de evolución. Por tanto, los pacientes seropositivos deben controlarse periódicamente. La atención integral del paciente viviendo con el VIH y el SIDA debe estar a cargo de profesionales médicos, paramédico y de las ciencias humanas que idealmente conformen un grupo interdisciplinario. La atención médica a estos pacientes la debe prestar, de preferencia, un profesional especializado en enfermedades infecciosas (Infectólogo pediatra para el manejo de niños). Sin embargo, la atención puede estar a cargo de un internista, o un médico general que hayan recibido entrenamiento y cuenten con suficiente experiencia en la atención de estos pacientes.

La anamnesis, la exploración física y los exámenes complementarios son los instrumentos que permiten conocer el estado clínico e inmunológico e identificar a los pacientes que serán progresores rápidos (menos de 5 años ), lentos (entre 5 a 10 años) o no progresores a SIDA a largo plazo (más de 10 años); e indicarán cuándo deberá comenzarse el tratamiento antirretroviral y la profilaxis primaria frente a determinadas infecciones oportunistas.

La consulta clínica inicial de todo paciente viviendo con el VIH o el SIDA debe ser lo más completa posible. Para ello es necesario destinar el tiempo necesario para poder cumplir con sus objetivos principales (59) (27).

Iniciar el proceso de empatía en la relación médico-paciente.

· Conocer los antecedentes médicos, sociales, culturales y familiares del paciente a través de la anamnesis. A través de esta última, se debe tratar de establecer la fecha aproximada de la infección utilizando como referencia la fecha de inicio de la conducta de riesgo o la fecha de un cuadro clínico compatible con la primoinfección. Es importante tratar de identificar al paciente que ha probablemente causado la infección ya que si ese enfermo estaba recibiendo tratamiento antirretroviral puede haber transmitido una cepa de VIH resistente y este hecho puede cambiar el enfoque terapéutico. A través de la anamnesis también se deben conocer las conductas de riesgo, conocer las vacunaciones que ha recibido y las infecciones que ha padecido, etc. Se recomienda efectuar la anamnesis por Sistemas con el fin de identificar síntomas y signos actuales asociados a la infección por el VIH.

· Realizar un examen físico completo, de los diferentes órganos y sistemas.

· Determinar el grado de compromiso clínico del paciente basado en la anamnesis y el examen físico.

· Evaluar la calidad de vida del paciente.

· Determinar e informar al paciente sobre el plan terapéutico que se va a implementar y lo relacionado con su atención integral.

· Solicitar los exámenes paraclínicos de base:

- Hemograma completo

- Parcial de orina

- Coproparasitoscópico

- Creatinina, glicemia,fosfatasa alcalina, transaminasas hepáticas

- Estudio radiológico de tórax (proyecciones posteroanterior y lateral)

- Serología para sífilis (VDRL o RPR)

- Serología para hepatitis B: anticuerpo anti-core,HbcAb y antígeno de superficie HbsAg

- Serología para hepatitis C

- Serología IgG para toxoplasmosis

- Citología Vaginal en la mujer (se debe repetir cada 6 meses)

- Prueba de Tuberculina (se repite cada 12 meses, si es menor de 5 mm)

- Recuento linfocitario CD4+/CD8+

- Carga viral (RNA) del VIH.

La consignación de todos los datos pertinentes debe quedar en la historia clínica del paciente, que debe ser resguardada con toda la confidencialidad del caso.

5.2.2 Criterios para iniciar el tratamiento antirretroviral (TAR)

Antes de iniciar el tratamiento antirretroviral se deben conocer las necesidades básicas de cada paciente, sus características sociales y psicológicas, e intervenir en estos aspectos para educarlo y apoyarlo en el cumplimiento del tratamiento y así evitar fallas terapéuticas. La decisión de iniciar la terapia antirretroviral debe ser tomada de común acuerdo con el paciente y se recomienda, si la condición clínica del paciente lo permite, destinar un tiempo prudencial para dar el respectivo apoyo psicológico e inducción al paciente y su familia: si así él o ella lo autorizan, con la finalidad de disminuir las dificultades relacionadas con el cumplimiento y poder de esta forma obtener un grado máximo de su colaboración. Ver flujograma 2.

La decisión de iniciar terapia antirretroviral debe estar basada en la consideración del riesgo de progresión de la enfermedad. Los mejores indicadores paraclínicos de riesgo de progresión son (51) (48) (84):

- La carga viral plasmática de RNA del VIH.

- El recuento de linfocitos CD4+ en sangre periférica.

Siempre deberá medirse la carga viral del VIH en el plasma (copias de RNA/ml) y conocerse el recuento de linfocitos CD 4+ en la sangre periférica antes de empezar la terapia antirretroviral. Ambas pruebas son necesarias para llevar a cabo el tratamiento integral del paciente viviendo con el VIH/SIDA.

Las principales razones por las cuales es indispensable disponer de estas dos pruebas son (47):

· Constituyen los dos principales indicadores indirectos de sobrevida y evolución clínica.

· Permiten monitorear la eficacia de la terapia antirretroviral para garantizar su éxito a largo plazo.

Se recomienda iniciar tratamiento a todos los pacientes con cualquiera de las siguientes características (47):

· Recuento de linfocitos CD 4+ inferiores a 500/mm3,

· Carga viral mayor de 5.000 copias/ml por técnica de DNA ramificado (bDNA) o 10.000 copias/ml por técnica de detección de RNA por reacción en cadena de la polimerasa
(RT-PCR) o NASBA.

· Igualmente se recomienda ofrecer terapia antirretroviral a todo paciente en el que se observe un descenso acelerado de células CD 4+ (ej: descenso de más de 300 células/mm3 en 12 a 18 meses).

Todos los pacientes infectados con el VIH clasificados en cualquiera de los estadios clínicos C o los estadios A3, o B3 de la clasificación del CDC de 1993, deben recibir terapia antirretroviral.

Los criterios que se deben tiene que tener en cuenta para elegir el TAR más recomendable de forma individualizada para cada paciente son:

· Del medicamento: valorando su eficacia, toxicidad, interacciones medicamentosas, efectos colaterales, su potencial resistencia cruzada con otros ARV; y su costo.

· Del paciente: Estimando su cumplimiento con el esquema antirretroviral y el apoyo de su núcleo familiar.

En todos los casos se debe tomar la decisión de iniciar terapia antirretroviral en conjunto entre el médico tratante y el paciente. Este último debe ser capaz y estar comprometido a tomar el complejo y potencialmente tóxico régimen prescrito. El paciente debe entender y comprometerse a tomar el tratamiento antirretroviral de por vida, o por lo menos hasta que el médico tratante así lo indique, basado en la evolución clínica, el recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral.

5.2.3 Esquemas de tratamiento antirretroviral

El esquema de tratamiento antirretroviral (TAR) que debe recibir el paciente viviendo con el VIH/SIDA tiene que ser individualizado, combinado y altamente activo. La meta del TAR es reducir la carga viral plasmática a su más mínima expresión posible (47).

Las monoterapia antirretroviral es ineficaz según lo demuestran varios estudios, debido a la baja potencia para inducir el descenso de la carga viral y la rápida aparición de resistencia viral (47).

La terapia con dos drogas antirretrovirales análogos nucleósidos, ya no está recomendada, según lo estipula el último consenso de expertos del Instituto Nacional de Salud y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta de Estados Unidos, pues estos regímenes biconjugados difícilmente mantienen los niveles de carga viral indetectables (por debajo del punto de corte cuantificable) como lo hacen los regímenes triconjugados o tetraconjugados. Hoy en día está recomendado iniciar el tratamiento con una combinación de drogas, como las que se describen a continuación:

· nITR1/ nITR2/ IP

Ejemplo: (ZDV o d4T)* + (3TC o ddI o ddC) + (Indinavir o Ritonavir o Nelfinavir o Saquinavir (cápsulas blandas)

· nITR1/ nITR2/ NNITR

· nITR1/ (con o sin nITR2)/ NNITR/ IP

nITR= análogo nucleósido Inhibidor de la Transcriptasa Reversa.

NNITR= No-Nucleósido Inhibidor de la Trasncriptasa Reversa.

IP= Inhibidor de la Proteasa.

La ZDV puede ser intercambiado por d4T (estavudina), si éste se usa en un esquema combinado con 3TC o ddI, pero no con ddC.

En los cuadro 4 y 5 se presenta la lista de antirretrovirales disponibles en el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (acuerdo 83//97).

Cuadro 4. Nucleósidos Inhibidores de Transcriptasa Reversa (nITR)

Cuadro 5. Inhibidores de la proteasa (IP)

Los medicamentos antirretrovirales no incluidos en el manual de medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se presentan en el anexo 1 de la guía.

5.2.3.1 Tratamiento antirretroviral de pacientes en estadíos A1, A2, B1 o B2

Si el paciente está asintomático con relación a enfermedades definidoras de SIDA y tiene un recuento de linfocitos CD4+ mayor de 500/mm3 deberá ser analizada la carga viral. Si ésta es mayor de 5.000 a 10.000 copias/cm3 se recomienda iniciar el tratamiento. En el caso que la carga viral sea menor de 5.000 copias/cm3, el paciente puede ser observado y su carga viral y recuento de linfocitos CD4+ repetidos cada 3 a 6 meses hasta cuando se establezcan criterios para comenzar la terapia antirretroviral.

Si el paciente está asintomático y tiene unos linfocitos CD4+ mayores de 500/mm3 y no es posible realizar el examen de carga viral, se seguirá el recuento de CD4 cada 3 a 6 meses. Se decidirá iniciar tratamiento si el recuento de CD4+ baja a menos de 500/mm3, o el paciente presenta síntomas definitorios de SIDA. El objetivo de estos períodos de observación es identificar a verdaderos pacientes "no progresores" de la enfermedad a largo plazo.

5.2.3.2 Tratamiento antirretroviral de pacientes Adultos y Adolescentes con SIDA (estadíos A3, B3, C1, C2, C3)

Se deben tratar siempre si el paciente no ha recibido tratamiento previo se recomienda iniciar tratamiento con terapia triconjugada después de medir su carga viral y recuento de linfocitos CD4+. Si el paciente ya ha tomado tratamiento previamente se recomienda administrar dos inhibidores de la transcriptasa reversa y un inhibidor de proteasa que no haya recibido anteriormente.

5.2.4 Seguimiento clínico, virológico e inmunológico

El paciente debe ser visto en la consulta externa entre 2 y 4 semanas después del inicio de la terapia antiretroviral (TAR), momento en el cual se verificará la tolerancia al régimen antirretroviral prescrito y el cumplimiento con el mismo (Ver anexo 2 sobre los efectos adversos y colaterales de los antirretrovirales).

Se debe solicitar una carga viral RNA del VIH a las cuatro semanas de iniciado el tratamiento (47) (38) (61). Si el régimen es tolerado, el paciente será atendido en visitas de control en las que se determinarán nuevamente la carga viral plasmática y el recuento de linfocitos CD4+ en intervalos de 3 a 6 meses, como mínimo.

Después de 6 meses de terapia TAR la carga viral debe ser indetectable por las pruebas de detección más sensibles disponibles (actualmente éstas detectan a partir de 50 a 500 copias de RNA/ml). Este debe ser el indicador primordial de la eficacia de la TAR, pues así se garantiza la noprogresión de la enfermedad y se le permite al sistema inmune llevar a cabo una reconstitución inmunológica de su función, manifestada por el aumento del recuento de los linfocitos CD4+ al tiempo que no se le permite al virus proliferar ni mutar para tornarse resistente a los medicamentos antirretrovirales.

En caso de no lograrse este objetivo y de no observarse una disminución progresiva de la carga viral en cada visita médica de control, se deben investigar exhaustivamente las causas del fracaso terapéutico. Estas son en orden de frecuencia (47) (32) (33):

· El no cumplimiento del régimen antirretroviral por parte del paciente.

· La aparición de infecciones intercurrentes.

· La presencia de cepas virales resistentes

5.2.5 Esquemas recomendados cuando se presenta falla del tratamiento antirretroviral

5.2.5.1 Cambio por falla terapéutica

Si es por causa de ineficacia del régimen antiretroviral (incremento significativo en la carga viral o decremento sustancial en el recuento de CD4+ o deterioro clínico) no se debe cambiar nunca una (1) sola droga, sino por lo menos dos (2) de los antirretrovirales del régimen que está fallando. En el cuadro 6, se describen las situaciones más frecuentes cuando el paciente ha estado tomando ciertos regímenes que están fallando en lograr los objetivos de la terapia antirretroviral.

Cuadro 6. Esquema de cambio de antirretrovirales por falla terapeutica*

ªLos IP altamente activos disponibles en Colombia al momento de emitir estas recomendaciones incluían indinavir, nelfinavir y ritonavir y saquinavir, y se debe usar uno de éstos indistintamente en los regímenes recomendados.

Clave de abreviaturas:

nITR= análogo nucleósido Inhibidor de la Transcriptasa Reversa,

NNITR= No-Nucleósido Inhibidor de la Trasncriptasa Reversa,

IP= Inhibidor de la Proteasa.

Los números en el subíndice denotan un tipo diferente de droga de cada clase.

5.2.5.2 Cambio por Intolerancia o Efectos Adversos

Si la causa del cambio es por intolerancia o efecto adverso preferiblemente se debe cambiar la droga sospechosa tempranamente, en las primeras 2-3 semanas después de iniciarla. (37) (66) En el siguiente cuadro se resumen algunas opciones de cambio que existen:

Cuadro 7. Esquemas de Cambio Antirretroviral por Intolerancia o Efecto Adverso*

Nota: los medicamentos registrados en gris, no están incluidos en el manual de medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

5.2.6 Prevención de las infecciones oportunistas

5.2.6.1 Profilaxis primaria de infecciones oportunistas

La profilaxis de los primeros episodios de infecciones oportunistas que afectan a los portadores del VIH es una de las formas más importantes en el manejo clínico de estos pacientes debido a su alta costo-efectividad. Debido a su actualidad y su gran aceptación internacional las siguientes recomendaciones están basadas principalmente en las guías para la prevención de las infecciones oportunistas publicadas en Junio de 1997 por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (USPHS) y la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas (IDSA).(82)

5.2.6.1.1 Vacunas recomendadas

Se recomienda que los adolescentes y adultos viviendo con el VIH reciban las siguientes inmunizaciones lo antes posible:

· Vacuna polivalente contra Neumococo (Pneumo23®, o Pneumovax®) en una sola dosis intramuscular o subcutánea, repitiendo la vacunación cada 5 años

· Vacuna de influenza intramuscular o subcutánea.

· Inmunización con serie de tres dosis de vacuna recombinante de hepatitis B (si resultan ser negativos serológicamente, y tienen factores de riesgo por prácticas sexuales).

· Inmunización con toxoides tetánico y diftérico (Td) intramuscular cada 10 años

Cuadro 8. Profilaxis primaria de infecciones oportunistas*

* United States Public Health Service (USPHS)/ Infectious Diseases Society of America (IDSA). 1997 USPHS/ IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with the human immunodeficiency virus. MMWR 1997; 46 (RR-12).

5.2.6.1.2 Profilaxis Secundaria de Infecciones Oportunistas

Después de antibioticoterapia para enfermedad aguda está claramente indicada la profilaxis secundaria de por vida para las siguientes infecciones oportunistas: (82)

· Criptococosis: Fluconazol 200 mg VO diario, alternativa: Itraconazol 200 mg VO diaria; o Anfotericina B 1.0 mg/kg IV semanal.

· Histoplasmosis: Itraconazole 200 mg VO diario, alternativa: Anfotericina B 1.0 mg/kg IV semanal; o Fluconazol 200 mg VO diaria.

· Retinitis por citomegalovirus: Ganciclovir 5-6 mg/kg IV diarios de 5-7 días a la semana, alternativa: Foscarnet 90-120 mg/kg IV diario.

· Infección por Mycobacterium avium-intracellulare: Claritromicina 500mg VO cada 12 horas.

· Encefalitis por Toxoplasma gonddii: Sulfadiazina 500-1000 mg VO cada 6 horas + Pirimetamina 50mg VO diario + Acido Folínico 10 mg diarios (preferido) o Clindamicina 450-600 mg VO cada 6-8 horas + Pirimetamina 50mg VO diario + Acido Folínico 10 mg diarios (alternativo).

5.2.6.1.3 Profilaxis secundarias especiales

Por otro lado existen regímenes profilácticos secundarios que pueden emplearse si los episodios de infección oportunista son frecuentes o severos. Estos deben ser prescritos solamente por un médico infectólogo o con previa consultoría de éste.

· Herpes simplex virus: Aciclovir 200 mg VO cada 8 horas, o 400 mg VO cada 12 horas diario.

· Candidiasis oral, esofágica o vaginal: Fluconazol 200 mg VO diario.

· Bacteremia por Salmonella spp.: Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas diario, por varios meses.

5.3 GUÍA DE TRATAMIENTO DE ENTIDADES FRECUENTEMENTE ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR EL VIH/SIDA

Existen varias condiciones que están asociadas al VIH/SIDA, y la mayoría deben ser tratadas de igual manera que en personas no infectadas por el VIH. Sin embargo existen otras que han sido estudiadas recientemente y la experiencia en el tratamiento moderno ha sido desarrollada casi exclusivamente en personas con VIH/SIDA, estas enfermedades se enuncian en el siguiente cuadro. Varias de las condiciones mencionadas requieren hospitalización del paciente e idealmente manejo y seguimiento por un especialista en enfermedades infecciosas.

Cuadro 9. Guía de tratamiento de las infecciones oportunistas agudas
frecuentemente asociadas al VIH/SIDA*

+PS*= más profilaxis secundaria está indicada.

5.3.1 Tratamiento de la tuberculosis en los pacientes con SIDA

La coinfección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un factor de riesgo que agrava la situación epidemiológica de la Tuberculosis (TBC), especialmente en países en desarrollo. Este virus induce una inmunodepresión progresiva, que favorece la reactivación de la Tuberculosis en personas con una infección tuberculosa latente y la progresión hacia la enfermedad en aquellas con primo infección o reinfección tuberculosa. La enfermedad tuberculosa agrava el curso de la infección por VIH. A veces, el diagnóstico de la Tuberculosis puede resultar difícil, ya que en estos pacientes la presentación de la enfermedad puede ser inespecífica y atípica: aparición de formas extrapulmonares y diseminadas, menor positividad en la baciloscopia y el cultivo de muestras de esputo, desaparición o disminución de la intensidad de la reacción cutánea con el derivado de la proteína purificada de M. Tuberculosis (PPD) e imágenes radiográficas no características.

La infección por VIH es el mas poderoso factor conocido que aumenta el riesgo de progresión a enfermedad en los infectados con M. Tuberculosis. El riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en una persona con ambas infecciones es del 50%.

El cuadro clínico de la Tuberculosis en los pacientes infectados con el VIH es, en la mayoría de los casos, diferente al que se presenta en los no infectados con el virus, siendo más marcada esa diferencia mientras más acentuada sea la alteración de la respuesta inmune celular. Los síntomas clásicos de tos, fiebre, pérdida de peso, sudoración y anorexia se pueden confundir o pasar inadvertidos frente a los síntomas propios del SIDA u otras infecciones oportunistas. La expectoración es inconstante y en buen porcentaje de los casos el esputo es negativo para Micobacterias, tanto por examen directo como por cultivo.

Todo lo anterior es explicable ya que muchas de las manifestaciones de la Tuberculosis son consecuencia de la respuesta inmune del huésped, por lo que cualquier disminución de la inmunidad celular que se produzca en el curso del SIDA alterará las manifestaciones clínicas de la Tuberculosis. La no delimitación de la lesión por parte del organismo, la limitada respuesta inflamatoria son hechos que contribuyen a la no formación de cavernas, la poca expectoración y la no positividad de los esputos, favoreciendo a su vez la diseminación de la enfermedad a otros órganos. Las formas extrapulmonares son comunes.

A toda persona en áreas de alta transmisión de la Tuberculosis con serología positiva al VIH es preciso interrogarla y redactar su historia clínica, practicarle una exploración física completa, realizarle una radiografía de tórax y, si presenta síntomas o signos respiratorios, tomarle muestras de esputo para detectar la presencia de M. Tuberculosis mediante baciloscopia y cultivo. Una vez descartada la posibilidad de Tuberculosis activa, se inicia de inmediato la quimioprofilaxis con Isoniazida por 9 meses.

En los lugares de baja prevalencia de tuberculosis (RAI < 0.5), cuando se identifica por primera vez la infección por VIH es preciso descartar inicialmente enfermedad tuberculosa y luego practicar la prueba de tuberculina. Si la PPD da una reacción cutánea de 5 mm o más, la persona se considera infectada y deberá recibir quimioprofilaxis con 300 mg/d de Isoniazida en adultos y10 mg/kg/día en niños durante 9 meses.

La utilización concomitante de Rifampicina e inhibidores de proteasa (IP) o de inhibidores de la transcriptas reversa análogos no nucleósidos (ITRNN), está contraindicada dada su interacción medicamentosa. La Rifampicina es considerada una droga fundamental en los esquemas de tratamiento de la tuberculosis y los IP y los ITRNN son los medicamentos antirretrovirales más potentes. Por esta razón, el tratamiento de los pacientes con infección por el VIH y la tuberculosis concomitante requiere las siguientes consideraciones especiales:

· La tuberculosis tiene un curso cínico más rápido que la infección por el VIH.

· La tuberculosis tiene implicaciones importantes desde el punto de vista de la salud pública.

· El tratamiento simultáneo de ambas patologías requiere de múltiples medicamentos (al menos 7), lo que conlleva un riesgo mayor de toxicidad, interacciones medicamentosas, efectos adversos y fallas en el cumplimiento de los mismos.

· La tolerancia a los medicamentos antirretrovirales es menor en personas debilitadas y en malas condiciones nutricionales, como es el caso de los enfermos con tuberculosis activa.

· Las guías de manejo descritas en otros países contemplan la utilización de rifabutina, medicamento aún no disponible en nuestro país.

· No existen estudios controlados disponibles para elaborar recomendaciones concluyentes sobre el tema.

· En cuanto las condiciones lo permitan, las decisiones de inicio de tratamiento antirretroviral en pacientes con tuberculosis deben ser concertadas con el paciente.

5.3.1.1 Manejo de casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada (CD4 >200 mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada

5.3.1.1.1 Si no está haciendo uso de esquema antirretroviral alguno.

Iniciar la terapia antirretroviral con dos o tres ITRNN y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en el Capítulo 2 de esta Guía de atención integral: (nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de Rifampicina + Isoniazida. Para la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado.

5.3.1.1.2 Si el paciente está haciendo uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la introducción de una terapia antirretroviral más potente puede ser postergada.

Continuar el mismo esquema de antirretrovirales y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en el Capítulo 2 de esta Guía de atención integral: (nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de Rifampicina + Isoniazida. Para la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado.

5.3.1.2 Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o con otras enfermedades definitorias de SIDA.

5.3.1.2.1 Paciente no está en uso de terapia antirretroviral.

Iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.

5.3.1.2.2 El paciente ya está en uso de un esquema antirretroviral sin IP o ITRNN, pero en el que la introducción de un esquema antirretroviral más potente (con IP o ITRNN) no debe ser postergado debido a su estado clínico

5.3.1.2.3 El paciente ya está en uso de esquema antirretroviral con IP o ITRNN, los cuales no deben ser suspendidos.

Mantener el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.

Otras alternativas para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes que están usando IP o ITRNN son:

· Descontinuar el IP o el ITRNN durante el tiempo que dure el tratamiento para la tuberculosis y reintroducirlo en su culminación.

· Descontinuar el IP, prescribir por dos meses Isoniazida + Rifampicina y luego la asociación de Isoniazida + Ethambutol por 16 meses, sumando un total de 18 meses de tratamiento. El IP o el ITRNN se puede reintroducir al terminar los dos meses con Isoniazida más Rifampicina.

· Usar Rifabutina (No disponible en Colombia), 150 mg día a cambio de la Rifampicina, usando como IP el Indinavir o Nelfinavir, los otros IP (Ritonavir y Saquinavir), están contraindicados).

En casos de fracaso al tratamiento anti-TBC se deben utilizar los esquemas de retratamiento preconizados para pacientes HIV negativos conforme a la Guía de atención de la tuberculosis del Ministerio de Salud, teniendo en cuenta adaptar el protocolo de forma individualizada según sea la condición del paciente.

En casos de Tuberculosis resistente se debe remitir a los servicios de tercer nivel de referencia en tuberculosis para la valoración de especialista y uso de esquemas especiales.

La Estreptomicina puede sustituirse con Ethambutol, porque se administra por una vía más inocua para el paciente inmunodeficiente (oral frente a parenteral) y acarrea menos riesgos para la bioseguridad del personal de salud, aunque hay que tener en cuenta que la Estreptomicina es un bactericida y esteriliza rápidamente el tejido infectado, mientras que el Ethambutol es un agente bacteriostático. La Thioacetazona no debe incluirse por el alto porcentaje de efectos colaterales adversos graves que produce en el enfermo positivo al VIH.

Es necesario reforzar el tratamiento de los enfermos tuberculosos positivos al VIH que reingresan por haber abandonado el tratamiento o por padecer un recaída (en estos últimos se puede sospechar la presencia de resistencia secundaria, aunque ello se observa en una baja proporción de los casos). Para ello, se ha de utilizar el esquema de retratamiento establecido. Los estudios de sensibilidad de M. Tuberculosis a los medicamentos deben realizarse en todos los pacientes VIH positivos.

Por último, todo enfermo de Tuberculosis positivo al VIH que haya culminado exitosamente el tratamiento debe continuar la quimioprofilaxis con Isoniazida si reside en un lugar de baja prevalencia de Tuberculosis (RAI < 0.5). No obstante, en la actualidad no se dispone de datos que indiquen claramente cuál debe ser la duración de esta quimioprofilaxis.

El tratamiento de la Tuberculosis extrapulmonar es igual al recomendado para la pulmonar, aunque se debe mencionar que los esquemas abreviados son aún más eficaces porque las localizaciones extrapulmonares habitualmente tienen menor población bacilar.

No se justifica prolongar el tratamiento en las Tuberculosis extrapulmonares, excepto en la meníngea o de Sistema Nervioso Central.

5.4 SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DE LAS PERSONAS VIVIENDO CON EL VIH/SIDA

5.4.1 Consulta médica

La consulta médica constituye el principal servicio de salud que debe ofrecerse a las personas portadoras del VIH. Se recomienda que ésta se lleve a cabo en un sitio privado, que garantice la confidencialidad de la información y la buena atención al paciente. Debe llevarse a cabo como mínimo cada 3 a 4 meses independientemente del estadío clínico de la enfermedad por el VIH, y más frecuentemente si así lo amerita su condición clínica. Todo paciente viviendo con el VIH/SIDA debe recibir consulta médica especializada con un infectólogo como mínimo una vez al año.

Los principales objetivos de las consultas médicas de control deben ser (66)(36)(57):

· Conocer la evolución clínica del paciente a través de la anamnesis, el examen físico completo y los resultados de los exámenes de laboratorio.

· Fortalecer la empatia en la relación médico-paciente y con el resto de los profesionales que conforman el grupo de salud que cuida del paciente.

· Indagar sobre el cumplimiento de la terapia antirretroviral, efectos adversos o colaterales y sobre otros medicamentos prescritos.

· Tomar decisiones terapéuticas de acuerdo a la evolución clínica de paciente.

· Realizar educación en salud: El médico debe hacer énfasis en educación acerca de la cronicidad de la infección por VIH y los largos períodos asintomáticos y las recurrentes infecciones oportunistas de diversa índole que pueden aparecer. El paciente debe ser educado para prevenir y reconocer los signos tempranos de enfermedad, y llevar hábitos sanos como evitar exponerse a enfermedades de transmisión sexual por medio del apropiado uso del condón, que al mismo tiempo protege a su pareja de la transmisión del VIH. Debe evitar y estar alerta ante la convivencia con personas tosedoras crónicas que pueden ser transmisoras del bacilo de la tuberculosis, la única infección oportunista transmisible de persona a persona, y la cual es endémica en Colombia. Debe evitar la ingesta de carnes no cocidas adecuadamente y el contacto directo con las heces de gatos, especialmente felinos jóvenes, que son transmisores de la toxoplasmosis. También debe evitar tomar agua no tratada, o jugos y alimentos contaminados, por el riesgo de adquirir patógenos infecciosos gastrointestinales de difícil tratamiento.

· Fijar los controles médicos posteriores y pruebas de diagnóstico que deben solicitarse.

5.4.2 Control por pruebas virológicas e inmunológicas de laboratorio y ayudas paraclínicas.

El control virológico de la enfermedad por el VIH se hace con la prueba conocida comúnmente por el nombre de carga viral, que es una prueba de laboratorio especializado que mide la concentración de las partículas de ácido ribonucléico (RNA) del VIH en el plasma o el suero de la persona infectada. Este recuento debe ir disminuyendo progresivamente a niveles indetectables al cabo de varios meses en las personas adecuadamente tratadas con antirretrovirales. La carga viral plasmática (ARN del VIH) es el mejor indicador de la evolución clínica del paciente (51) (72) (41).

El control inmunológico de la enfermedad se hace por medio de una prueba de laboratorio que mide la concentración de linfocitos CD4 + en sangre periférica. Este recuento se estabiliza o sube al cabo de varios meses en los pacientes adecuadamente tratados con antirretrovirales.

El control con estas pruebas de laboratorio debe llevarse a cabo antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, al mes de iniciar el tratamiento y luego cada 4 a 6 meses.

5.4.3 Control de enfermería.

El control de enfermería debe llevarse a cabo cada 3 a 4 meses para los pacientes con VIH/SIDA.

La enfermera del programa de VIH/SIDA, o del consultorio individual que atiende pacientes con VIH tiene a su cargo las actividades para prevención de las complicaciones, como son la vacunación, la verificación de la toma de antibióticos profilácticos y los suplementos nutricionales, así como los hábitos de vida e higiene adecuados. La enfermera ayuda al médico a verificar e implementar para cada paciente el cumplimiento del régimen antirretroviral, y las demás medicaciones. La enfermera juega un papel muy importante en la educación sexual de los pacientes y la protección a las parejas de los portadores del VIH, la educación en salud y la promoción de hábitos de vida saludables

5.4.4 Consulta de psicología.

Las personas infectadas con el VIH suelen pasar por un proceso de cambios, en sus vivencias, proyectos, percepciones, expectativas, hábitos etc, en los que se ponen a prueba sus capacidades de adaptación y su equilibrio psicológico. Esta consulta se debe realizar como mínimo cada seis meses. Los objetivos de la consulta de psicología son los siguientes:

· Hacer diagnósticos psicológicos y neuropsicológicos

· Implementar psicoterapias

· Potencializar cambios de comportamiento, la adquisición de nuevos hábitos saludables y mejorar el cumplimiento terapéutico.

· Identificar en los pacientes y sus familiares la necesidad de intevención especializada.

· Dar información, asesoramiento y entrenamiento al paciente, su familia y a las personas que atienden al paciente para superar procesos psíquicos complejos.

· Facilitar, apoyar y contribuir para que el paciente pueda reorganizarse y continuar afrontando su presente y futuro, potenciando sus propios recursos.

5.4.5 Consulta de nutrición

Se debe realizar como mínimo dos veces al año. Los objetivos de la consulta de nutrición son:

· Hacer valoración del estado nutricional: Por medio de la historia dietética anterior y presente; cálculo de la ingesta de nutrientes ; medidas antropométricas y pruebas de laboratorio como albúmina, transferrina y hemograma.

· Interevención dietéticonutricional precoz.

5.4.6 Consulta de odontología

La consulta odontologíca se debe realizar mínino cada seis meses. Los objetivos de la consulta de odontología son (54):

· Mejorar con una adecuada salud oral, la calidad de vida de las personas infectadas con el VIH.

· Prevenir y tratar las enfermedades que afecten la cavidad oral, ya sean debidas a la infección por el VIH o a las enfermedades periodontales o caries no controladas oportunamente.

· El examen periódico incluye control de placa y fase I de manejo periodontal.

· Establecer un plan de tratamiento para el detartraje supra e subgingival, remoción de caries, tratamientos de conductos, rehabilitación de las superficies y aplicación de flúor.

· Remoción y tratamiento de focos sépticos.

5.4.7 Soporte de trabajo social

La familia de la persona con VIH/SIDA es fundamental en prestar soporte emocional, físico y financiero. Inicialmente la enfermedad puede generar mucha ansiedad, inseguridad, y sufrimiento en la familia y quien la padece.

Frente a la problemática familiar de la persona con VIH/SIDA el trabajador social forma parte de un grupo multidisciplinario que participará en el estudio, diagnóstico y manejo. La consulta con trabajo social se realizará mínimo cada seis meses. Las funciones del trabajador social se resumen de la siguiente manera:

· Debe poseer un conocimiento de la vía de transmisión del VIH en cada caso particular, pues de ello depende en gran medida la reacción inicial de la familia hacia el enfermo.

· Conoce la situación de rechazo social y distanciamiento del enfermo y su familia. Hace un diagnóstico social adecuado para cada caso.

· Informa, motiva, orienta y educa a la familia respecto a las posibilidades a corto y largo plazo del individuo con VIH/SIDA, aclarando los objetivos del tratamiento.

· Puede ayudar a varias familias a formar grupos de autoayuda, mejorando la información y educación en cuanto a la enfermedad, generando conciencia sobre la misma, fortaleciendo la comunicación y compartiendo experiencias entre los individuos.

· Genera conductas positivas con relación al cumplimiento de los roles social, laboral y familiar de cada paciente.

· Promueve la discusión reflexiva llevando a las personas con VIH/SIDA a analizar las razones internas de sus respuestas y acciones.

· Finalmente el trabajador social tiene un papel en la comunidad gestando una educación dirigida a mejorar conocimientos y actitudes para modificar su conducta de hábitos insalubres (promiscuidad sexual, drogadicción etc.) a hábitos saludables. El trabajador social coordina este trabajo con los equipos de salud promoviendo microgrupos de educación y reflexión en torno a la sexualidad humana, enfatizando en la educación a nivel familiar.

El trabajador social puede utilizar diferentes técnicas para ejercer estas funciones mencionadas como la entrevista conjunta, el fortalecimiento de los sentimientos positivos entre los familiares del paciente, la realización de estudios socioeconómicos del paciente y su familia, apoyo de la familia y amigos. Como la muerte del paciente puede ser inminente en muchos casos, el trabajador social conoce y maneja las creencias religiosas y espirituales del paciente, apoyándolo para asumir sus últimas responsabilidades.

La promoción de cambios sociales es una de las más importantes funciones del trabajo comunitario, puesto que muchos problemas de salud son generados a partir de comportamientos individuales causados por desajustes sociales. Serán los cambios de la sociedad misma los que potenciarán cambios a nivel individual. Es importante que el sistema de salud proporcione educación a los facilitadores (personas de la comunidad) para que sean ellos mismos quienes gesten procesos de salud en sus propias comunidades, como los grupos de apoyo y autoapoyo.

Ver en el anexo, página 53, las actividades, procedimientos e intervenciones de obligatorio cumplimiento.

5.5 REHABILITACION

Se entiende la intervención en rehabilitación como un proceso interactivo entre un grupo o equipo de profesionales, la persona afectada, la pareja y la familia, cuando es posible involucrarlas. De esta manera la consulta, la sesión de terapia, la órtesis y la visita domiciliaria son los pilares y componentes fundamentales del proceso rehabilitatorio, que deben actuar ligados y coordinados, con un lenguaje y unas metas comunes que permitan lograr un cambio real sobre el impacto que ha tenido el VIH/SIDA sobre el individuo, la familia y la sociedad (10) (81).

El impacto y los efectos que ha tenido la enfermedad, siguen siendo objeto de estudio, evaluación y medición. Ello es debido en mucho a algunos de los siguientes aspectos:

· En primer lugar, a la habilidad del VIH de comprometer múltiples órganos y sistemas así como la gran cantidad de entidades asociadas que se van presentando a lo largo de su progresión.

· La acción de los medicamentos aún no tiene completamente los efectos terapéuticos deseados y requeridos.

· Aún son muchos y graves los efectos secundarios indeseables de muchos de los medicamentos utilizados tanto para la enfermedad como para las entidades asociadas.

· La situación de la persona con VIH/SIDA no es clara para el lego y el común de la población, quienes desde su óptica la juzgan como un estigma, una enfermedad vergonzante.

Aunque hasta el momento el curso de la enfermedad por VIH/SIDA sigue siendo fatal, ya se tiene un amplio conocimiento, tanto de su comportamiento como de sus consecuencias, deficiencias, discapacidades y minusvalías asociadas. Este entendimiento de la problemática ha permitido que se incremente la sobrevida de las personas con VIH/SIDA, y no solo en forma cuantitativa sino en una mejor calidad de vida.

Los principales y más frecuentes alteraciones físicas y mentales que generan deficiencias incapacitantes, transitoria o definitivamente son:

· Las complicaciones neurológicas.

· Las alteraciones psicológicas y neuropsicológicas.

· El compromiso del sistema musculoesquelético.

· Los síndromes constitucionales y el de emaciación.

· El compromiso de piel y linfáticos, que interfieren con la funcionalidad de las extremidades.

Estas alteraciones corresponden a unas de las múltiples manifestaciones que marcan la evolución de la enfermedad por VIH/SIDA, y se presentan en los diferentes estadios de la enfermedad.

Las manifestaciones iniciales son sutiles y pueden presentarse en forma temprana, generalmente son transitorias y no muestran ninguna especificidad. Por esta razón, y la aparente inocuidad de su presentación, pueden pasar inadvertidas y no dárseles la importancia que realmente tienen y representan. Esto obliga a que en la práctica médica se deba poner especial atención en buscarlas y en detectarlas.

En el otro extremo están las manifestaciones tardías, sus orígenes son múltiples y se presentan dentro de una amplia gama de complicaciones. Contrario a las de aparición temprana, éstas son generalmente muy bien definidas y tienden a empeorar. En el estadio clínico A, dentro de la gama de manifestaciones inespecíficas del "síndrome retroviral agudo" las alteraciones que pueden generar un déficit funcional son los dolores musculares (mialgias) y los articulares (artralgias). Estos no son discernibles de procesos benignos. Son de muy corta duración, 2 a 3 semanas, tienen el carácter de ser "potencialmente reversibles". Por esta razón, generalmente no se consideran como alteraciones discapacitantes en el sentido estricto de rehabilitación, así lo sean desde el punto de vista legal.

En este estadio se debe hacer la intervención temprana psicológica y médica, por todas las implicaciones que el diagnóstico, su presunción y confirmación, conllevan. El impacto es individual del orden psicoafectivo y emocional, principalmente sobre la persona, y la familia, cuando ésta se ha hecho partícipe. El desempeño laboral-ocupacional y social se verá afectado de acuerdo a las reacciones y respuestas de la persona y del equipo, así como de la capacidad y efectividad de la intervención de ese "aparato" terapéutico.

Del estadio clínico "B" las manifestaciones, que en este aparte competen a la rehabilitación, por generar discapacidades, pero que además en algunos casos corresponden a las primeras evidencias de la progresión de la enfermedad, están causadas por:

· Los efectos psicológicos de la enfemedad por VIH/SIDA.

· Las alteraciones a nivel del sistema nervioso periférico.

· Los síndromes constitucionales.

De éstas, el compromiso del sistema nervioso periférico es el que más deficiencias produce y que lleva a una pronta intervención de rehabilitación. Están dadas eminentemente por cuadros de polineuropatías desmielinizantes sensitivas, distales o por las del tipo Guillain-Barré. Así mismo se encuentran las focalizadas como las radiculitis producidas por herpes zoster con cuadros dolorosos de difícil manejo. En esta etapa, también es frecuente encontrar miopatías inflamatorias únicas o del tipo de polimiositis. Estas alteraciones son generalmente transitorias y evolucionan adecuadamente hacia la mejoría. Es allí donde cobra importancia significativa tanto el diagnóstico como la intervención terapéutica y de rehabilitación, máxime cuando se sabe que la persona puede tener una vida personal, familiar, social, laboral y productiva aún por un período largo de tiempo.

Los efectos psicológicos frecuentemente se "reactivan" después de un largo período de "silencio" de la enfermedad, esto determina la importancia de la vigilancia y del seguimiento de todos y cada uno de las personas a quien se les ha hecho el diagnóstico y se encuentran en la etapa de infección "asintomática". La oportuna y pronta intervención psicológica es clave y determinante.

Los síndromes constitucionales y de desacondicionamiento agravan fuertemente los problemas anteriores.

En el estadio clínico "C" se desencadena toda una cascada de eventos, simultáneos y sucesivos, que hacen que se traslapen y entrecrucen las deficiencias. Ad