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Articulo Especial
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(
Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)
TABLA
DE CONTENIDO
1
JUSTIFICACIÓN
2
OBJETIVO
3
DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
3.2
COMPLICACIONES
4
POBLACION OBJETO
5.
CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1
DIAGNÓSTICO
5.1.1
Diagnóstico diferencial
5.2
TRATAMIENTO
5.2.1
Tratamiento hospitalario
5.2.1.1
Manejo de la cetoacidosis diabética
5.2.2
Tratamiento ambulatorio
5.2.2.1
Primera consulta ambulatoria
5.2.2.2
Control seguimiento del paciente ambulatorio
5.2.2.3
Control cada 30 a 90 días
5.2.2.4
Control anual
5.2.2.5
Esquemas de insulinoterapia
5.2.2.6
Plan de monitoreo
5.2.2.7
Ajuste de dosis de insulina con base en el resultado del automonitoreo.
6.
BIBLIOGRAFÍA
1
JUSTIFICACIÓN
La
Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica que puede aparecer a
cualquier edad, sin embargo suele ser más frecuente entre los 5 a 7 años de
vida y en el periodo de máximo crecimiento en la adolescencia. Antes de los 5 años
es rara, y excepcional en el primer año. En Colombia es una enfermedad con una
baja incidencia, la cual oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100.000 niños
menores de 15 años. Esta cifra probablemente es válida para la mayoría de las
ciudades pero debe ser mucho menor en la zona rural.
El
pico de incidencia se presenta en la pubertad, dando lugar al cuadro típico de
comienzo abrupto, muy sintomático, que puede llevar al niño al coma cetoacidótico
en corto tiempo. Sin embargo, existe un número importante de casos que debuta
mas tarde y en forma gradual, llegando a ser insulinodependientes solamente al
cabo de meses o años. En cualquier caso, ocasiona un gran impacto personal y
familiar, requiriendo un manejo constante e individual en el que la persona
afectada y su familia son el pilar del tratamiento que tiene como fin lograr una
estabilidad metabólica que retarde la aparición de complicaciones permitiendo
de esta forma sostener una adecuada calidad de vida.
Por
esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la Diabetes
Mellitus tipo 1 que define los procedimientos y condiciones requeridos para
garantizar la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de los casos.
2.
OBJETIVO
Detectar
oportunamente la diabetes tipo I, brindar el tratamiento adecuado disminuyendo
las complicaciones, secuelas y muerte.
3.
DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
La
Diabetes Mellitus tipo 1 se caracteriza por una secreción escasa o nula de
insulina. Aunque anteriormente se consideraba como una enfermedad que comenzaba
en la niñez o la adolescencia, actualmente se reconoce que también puede
aparecer en la vida adulta o la vejez. En estos la diabetes puede presentarse al
igual que en los niños en forma abrupta con intensa poliuria, polidipsia,
polifagia, perdida de peso y fatigabilidad, inclusive en estado de cetoacidósis
diabética; existe igualmente una forma de progresión lenta que semeja a los
diabéticos tipo 2 con hiperglucemias, sin embargo lo característico es que en
el curso de pocos meses o años necesitan de la insulina para lograr un buen
control metabólico.
En
ambas formas puede existir un estado de latencia clínica, sin embargo los
marcadores de autoinmunidad positivos contra las células beta del páncreas
(anticuerpos antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD) permiten
diferenciar los adultos con diabetes tipo 1 de los diabéticos tipo 2.
3.2
COMPLICACIONES
Las
complicaciones de la diabetes se originan en la hiperglucemia y las
complicaciones metabólicas globales que causan una afectación extensa de prácticamente
todos los sistemas orgánicos, caracterizada por una microangiopatía con
engrosamiento de la membrana basal capilar, una macroangiopatía con
ateroesclerosis acelerada, una neuropatía que afecta los sistemas nerviosos
periférico y vegetativo, una alteración neuromuscular con atrofia muscular,
una embriopatía y una disminución de la respuesta celular a la infección.
Las
alteraciones más frecuentes son:
·
Oftalmopatías
·
Nefropatías
·
Dislipidemias
·
Pie diabético
·
Neuropatía diabética
·
Hipoglucemias
·
Infecciones
·
Enfermedades cardiovasculares
·
Accidentes vasculares
·
Alteraciones del crecimiento y desarrollo.
4.
POBLACION OBJETO
Población
afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico de diabetes
tipo I.
5.
CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1
DIAGNÓSTICO
Considerando
que la forma de presentación más frecuente es un episodio agudo, el diagnóstico
se basa en la identificación de los síntomas clásicos: poliuria, polidipsia y
baja inexplicable de peso, y del hallazgo de una concentración casual1
de glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dl (11.1mmol/l).
En
la forma de progresión lenta se consideran adicionalmente los siguientes parámetros:
·
Glucemia plasmática en ayunas2
igual o mayor de 126mg/dl.
·
Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl durante una prueba de
tolerancia a la glucosa oral3.
Si es un niño o un adolescente la dosis es 1.75 gramos de glucosa por kilo de
peso (máximo 75 gramos).
En
el momento del diagnóstico, la persona con diabetes tipo 1 se puede encontrar
en cualquiera de las siguientes condiciones:
·
En cetoacidosis.
·
Sin cetoacidosis pero clínicamente inestable, con síntomas y signos de
descompensación que incluyen deshidratación y compromiso del estado general.
·
Con síntomas y signos leves o moderados pero clínicamente estable (sin
deshidratación ni compromiso del estado general)
En
los dos primeros casos la persona debe hospitalizarse. En el tercero la persona
puede ser manejada en forma ambulatoria si se cuenta con buena colaboración por
parte del paciente y su familia (especialmente en el caso de niños) y con un
equipo interdisciplinario de atención diabetológica.
5.1.1
Diagnóstico diferencial
·
Intoxicación por etanol.
·
Intoxicación por paraldehido.
·
Intoxicación por isopropil alcohol.
5.2
TRATAMIENTO
Para
iniciar el tratamiento de la persona diabética tipo 1 se requiere realizar una
primera fase de clasificación del estado de conciencia, de hidratación, a través
de la cual el médico definirá si el manejo del paciente debe incluir o no la
aplicación de líquidos intravenosos.
5.2.1
Tratamiento hospitalario
Las
personas deben clasificarse de acuerdo a la siguiente tabla, la cual definirá
el manejo del que deben ser objeto según el tipo de descompensación
identificada. El paciente pediátrico debe siempre ser hospitalizado, aun
aquellos niños con síntomas y signos leves o moderados pero clínicamente
estables (sin deshidratación ni compromiso del estado general) para prevenir la
descompensación.
Nota:
la cetonemia se realiza haciendo diluciones progresivas del plasma o suero con
agua (1:1,1:2,1:4, etc. ) y midiendo la presencia de cetonas en cada dilución
con la misma tira reactiva con que se mide cetonuria.
5.2.1.1Manejo
de la cetoacidosis diabética
La
cetoacidosis diabética es la descompensación metabólica más frecuente y
severa, que predomina en los diabéticos insulinodependientes. Se caracteriza
por:
·
Deshidratación grave y progresiva:
-
Poliuria y polidipsia.
-
Oliguria
-
Hipotensión arterial, eventualmente choque hipovolémico.
·
Acidosis metabólica:
·
Signos respiratorios: respiración de Kussmaul y aliento cetónico
·
Síntomas digestivos: náuseas, vómitos y dolor abdominal (ocasional).
·
Estado de conciencia:Varía entre la lucidez, obnubilación y coma neurológico
·
Síntomas o signos de la afección causal, especialmente infecciones.
·
Los reportes de laboratorio incluye:
-
Glucemia >300 mg/dl
-
Glucosuria >1000 mg/dl
-
Cetonuria >80 mg/dl
-
Cetonemia 50-300 mg/dl
-
Bicarbonato<15 mEq/l
-
PH arterial <7.3
·
Electrolitos: Normales o levemente disminuidos sin reflejar las pérdidas
reales, en particular potasio.
·
El electrocardiograma: para detectar hipocalemia y para monitorear la
administración de potasio.
El
tratamiento para la cetoacidosis es igual al del Síndrome hiperosmolar
hiperglucémico no cetósico:
·
INSULINA CRISTALINA (I.C.) Alternativas terapéuticas
-
Bolo endovenoso e intramuscular (10 U iniciales, luego 5/hora)
-
Infusión endovenosa (0.1 U/Kg peso estimado/hora). Al lograr glucemia de
200-250 mg/del continuar con Insulina Cristalina subcutánea c/6 horas en dosis
de acuerdo al esquema indicado abajo.
·
HIDRATACION PARENTERAL
Inicial:
1000 ml de solución salina isotónica en 1 hora. En casos de hiperosmolaridad,
hipernatremia o hipertensión severas, comenzar con solución salina isotónica
(0.45 g%)
Continuar
con 1000 ml cada 2-3 horas hasta alcanzar glucemia de 200-250 mg/dl.
Mantenimiento:
solución glucosilada al 5%, 1000 ml c/8horas, según hidratación.
·
ADMINISTRACION DE POTASIO
30-40
mEq de cloruro de potasio (3g KCl) por 1000 ml a partir del segundo litro de
solución salina. 100-140 mEq (9-12 g KCl) en las primeras 24 horas.
5.2.2
Tratamiento ambulatorio
La
persona diabética tipo 1 debe ser objeto de control y seguimiento médico
permanente, se ha definido como ideal una evaluación trimestral por
especialista, asociada a una evaluación multidisciplinaria anual y un periodo
de educación anual de 24 horas dentro de las que no se encuentran incluidas las
recibidas al momento del diagnóstico.
5.2.2.1
Primera consulta ambulatoria
Esta
consulta debe ser realizada por médico general debidamente entrenado. En esta
consulta se debe elaborar la historia clínica de ingreso y establecer el plan
de manejo, ésta debe contener los siguientes aspectos:
·
Enfermedad actual con énfasis en:
-
Cuadro clínico inicial (síntomas, hallazgos de laboratorio, tipo de
tratamiento).
-
Tratamientos farmacológicos recibidos (esquemas de insulinoterapia, etc.)
-
Historia del control metabólico (HbA1c, glucemias, perfil lipídico, etc.).
-
Automonitoreo (frecuencia, resultados, interpretación)
-
Patrones de alimentación y cambios de peso corporal.
-
Actividad Física.
-
Descompensaciones agudas (frecuencia, severidad, tratamientos)
-
Hipoglucemias (frecuencia, severidad, causas, síntomas, tratamientos recibidos)
-
Educación diabetológica recibida
·
Antecedentes con énfasis en:
-
Antecedentes familiares de diabetes (especificando parentesco y tipo de
diabetes), de enfermedad coronaria temprana, hipertensión arterial,
dislipidemias y obesidad.
-
Antecedentes personales de infecciones recientes
-
Historia de desarrollo puberal y/o antecedentes ginecoobstétricos.
-
Antecedentes farmacológicos de medicamentos.
·
Examen Físico
Aunque
es inusual que la persona con Diabetes tipo 1 tenga al momento del diagnóstico
manifestaciones clínicas de otras patologías o complicaciones crónicas de la
diabetes, se debe realizar la revisión completa por sistemas con énfasis en
aquellos que puedan comprometerse por la diabetes o por enfermedades asociadas.
-
Peso y talla (valores absolutos y percentiles): Los patrones de crecimiento y
desarrollo de un niño diabético, deben ser similares a los que él tendría si
no padeciera esta enfermedad.
-
Signos vitales, incluyendo tensión arterial con un brazalete adecuado para la
edad
-
Examen de cavidad oral
-
Oftalmoscopia indirecta.
-
Palpación de tiroides
-
Auscultación cardiaca
-
Valoración del crecimiento
-
Maduración sexual - utilizando la escala de Tanner.
-
Inspección de piel, incluyendo las zonas de aplicación de insulina.
-
Inspección de las manos, buscando signos del rezo o del orador, para lo cual se
unen las palmas de las manos, y se observa la distancia (si existe) entre los
dedos.
-
Examen de miembros inferiores que incluye palpación de pulsos periféricos, búsqueda
de reflejo aquiliano, evaluación de sensibilidad vibratoria con diapasón,
evaluación de discriminación táctil con monofilamento.
·
Exámenes complementarios
-
Glucemia en ayunas y/o posprandial 2 horas
-
HbAlc
-
Perfil lipidico (Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos) con ayuno previo de
12 horas
-
Creatinina plasmática
-
Orina completa
-
Proteinuria de 24 horas (2)
-
Microalbuminuria en orina de 12 horas
-
Electrocardiograma solamente en adultos
-
Rx tórax
-
Exploración de la función tiroidea (TSH, anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa)
como tamizaje para hipotiroidismo y tiroiditis autoinmune.
·
Elaboración del plan de manejo
Este
plan busca alcanzar unas metas de control metabólico, muy claras y estrictas,
que permitan un adecuado funcionamiento multisistémico y la aparición del
menor número de complicaciones secundarias. Cuadro 2
CUADRO
2. CRITERIOS DE CONTROL METABÓLICO
El
perfil lipidico deseable en la persona con diabetes Mellitus tipo 1 se puede
determinar en el siguiente cuadro.
Además
es necesario establecer metas de crecimiento y desarrollo que deben ser iguales
a las recomendadas para las personas de la misma edad y sexo que no tienen
diabetes. Se debe considerar el establecimiento de un plan de alimentación
individualizado, de un plan de insulinoterapia ajustado con base en la respuesta
glucémica del paciente al plan de alimentación y al ejercicio y por último un
plan de monitoreo
De
manera complementaria, el tratamiento de todo paciente diabético está dirigido
a la obtención de un óptimo nivel educativo que le permita tener los
conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metabólico de
la enfermedad dirigido a la prevención de las complicaciones agudas y crónicas
dentro de los mejores parámetros de calidad de vida posibles.
5.2.2.2Control
seguimiento del paciente ambulatorio
Durante
la fase de estabilización ambulatoria, la persona con diabetes tipo 1 debe
tener al menos una consulta médica mensual. Cuando se haya logrado estabilizar
y se hayan alcanzado las metas educativas y de buen control, los intervalos de
consulta se pueden prolongar hasta un máximo de tres meses.
5.2.2.3Control
cada 30 a 90 dias
La
consulta periódica se debe evaluar con el paciente los diferentes parámetros
clínicos y paraclínicos relacionados con el control metabólico, analizar si
se han alcanzado las metas y volver a establecer prioridades y estrategias.
Contenidos
mínimos de la consulta periódica:
Revisión
del Tratamiento Actual:
·
Cumplimiento y dificultades con relación a la dieta y al ejercicio
·
Eventos intercurrentes y su impacto sobre el control metabólico
·
Uso de otros medicamentos
·
Frecuencia de hipoglucemias severas, causas, frecuencia, presencia o no de síntomas
de alerta, manejo.
·
Esquema de insulinoterapia
·
Frecuencia y resultados del automonitoreo
Revisión
de los resultados de los examenes de laboratorio solicitados previamente. Para
el control trimestral se debe solicitar al menos: una glucemia, una hemoglobina
glicosilada y un parcial de orina.
Cambios
en el tratamiento: Estos deben convenirse con el paciente con base en los
resultados de la consulta y las metas que se hayan establecido como
prioritarias. Las indicaciones deben comprender aspectos relacionados con el
tratamiento no farmacológico, insulinoterapia, automonitoreo y manejo de
situaciones especiales (hipoglucemias, deportes, viajes, etc).
Referencias:
Estas dependen de los resultados de la consulta y de otros aspectos, como la
proximidad de un control anual. Entre las remisiones a tener en cuenta figuran:
educación, nutrición, odontología, podología, oftalmología, etc.
5.2.2.4Control
anual
En
tanto el paciente se encuentre compensado, este control puede ser realizado por
médico general debidamente entrenado.
El
propósito de este control es la detección temprana de las complicaciones crónicas.
Es mandatorio en todo niño que haya alcanzado la pubertad y en toda persona que
haya alcanzado más de cinco años de evolución con diabetes.
Contenidos
adicionales:
Además
de los contenidos descritos en el control a los 30 a 90 días, se debe
profundizar en los siguientes aspectos:
Síntomas
de enfermedades intercurrentes y de complicaciones crónicas. Es importante
interrogar sobre síntomas sugestivos de complicaciones crónicas como
disestesias o parestesias de miembros inferiores, disfunción eréctil, llenura
postprandial, diarreas de predominio nocturno, pérdida de agudeza visual, etc.
Exámenes
de laboratorio: Generalmente se solicitan los mismos anotados para el primer
control ambulatorio. Si en exámenes previos se determinó hipotiroidismo y el
paciente está con hormonas tiroideas es necesario solicitar una TSH para
definir ajustes en su dosificación. Si los anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa)
fueron solicitados en la primera consulta, solamente deben repetirse a los 5 años.
Otros exámenes complementarios son el carpograma, si se detecta algún
trastorno del crecimiento y el electrocardiograma en adultos.
·
Examen Físico:
El
examen del control anual debe ser completo, con énfasis en los siguientes
aspectos:
Medición
de la tensión arterial. El médico debe revisar las tablas de normalidad para
presión arterial diseñadas para niños y adolescentes.
Estadio
de Tanner en niños púberes.
Evaluación
oftalmológica con pupila dilatada o fotografía de retina en cámara no midriática.
Si esto no es posible, el médico puede realizar una oftalmoscopia indirecta,
buscando signos tempranos de retinopatía como "puntos rojos" (microaneurismas
y microhemorragias) y exudados; cualquier anormalidad es una indicación para
remitir a una valoración oftalmológica completa por especialista.
Evaluación
por optometría. La formulación de lentes debe hacerse preferiblemente cuando
la glucemia se encuentre controlada (< 140 mg /dl) y estable.
Examen
de los pies para buscar neuropatía periférica (anormalidades en reflejo
aquiliano, en sensibilidad vibratoria y en sensibilidad táctil explorada con
monofilamento), evaluar pulsos periféricos, buscar signos de isquemia en piel y
faneras (atrofia de la piel, ausencia de vello, engrosamiento ungueal y rubor al
colgar los pies) y buscar deformidades ortopédicas y defectos en calzado que
puedan estar produciendo trauma continuado.
Otros
signos de importancia incluyen la presencia de bocio, lipostrofias o
lipohipertrofias en sitios de aplicación de la insulina, pérdida de la
capacidad de estiramiento de los dedos (signo del rezo).
·
Educación: Toda persona con diabetes tipo 1 debe recibir entre 12 y 24 horas de
educación anuales (no incluidas las horas dedicadas a la educación inicial).
La educación continuada debe estar a cargo de las personas que conforman el
equipo de atención en diabetes y estar orientada a reforzar la información
inicial que se le dio a la persona con diabetes y su familia sobre los aspectos
básicos relacionados con el cuidado de la enfermedad
5.2.2.5Esquemas
de insulinoterapia
Esquemas
para distribuir las dosis de insulina:
·
Una o dos dosis diarias de insulina NPH
-
Dosificación: Aproximadamente dos tercios de la dosis se administran antes del
desayuno y el resto antes de dormir.
-
Ventajas: Horario cómodo de administración. Poco riesgo de hipoglucemia. Util
en gerontes, en personas en "luna de miel" de la diabetes tipo 1, en
pacientes con nefropatía diabética avanzada. La administración de la NPH
nocturna a las 9-10 PM facilita el control en el medio hospitalario.
-
Desventajas: Difícil llegar a metas adecuadas de control glicémico con éste
esquema. El contenido de los alimentos debe ser constante y su horario debe
coincidir con los picos de acción de la insulina. Se tiende a hiperinsulinizar
al paciente. Este esquema no se utiliza en los niños.
·
Mezclas de NPH y cristalina en dos dosis diarias
-
Dosificación: Para la mezcla se agrega cristalina a la NPH en proporciones
variables que van desde 20:80 hasta 50:50. Dos tercios de la dosis se
administran antes del desayuno y el resto antes de la comida. También se puede
separar la mezcla de la noche, para administrar la NPH antes de dormir,
especialmente cuando la comida es muy temprano o la actividad nocturna se
prolonga.
-
Ventajas: Se siguen utilizando pocas inyecciones diarias. Existen algunas
preparaciones premezcladas de insulinas cristalina/NPH como la 20/80, la 30/70 y
la 50/50. En pediatría se manejan poco las insulinas premezcladas, pues la
proporción de las insulinas puede variar de un día al otro.
-
Desventajas: Difícil llegar a metas adecuadas de control glicémico con este
esquema. Los picos de cada una de las insulinas son impredecibles. Se tiende a
hiperinsulinizar al paciente. Hay mayor riesgo de hipoglucemia.
·
Dosis múltiples de insulina cristalina con refuerzo nocturno de NPH
-
Dosificación: Se administran tres inyecciones diarias de insulina cristalina 20
minutos antes de las comidas principales, en dosis variables que dependen de la
ingesta y de los resultados del automonitoreo. La NPH se puede mezclar con la
cristalina de la noche (antes de la comida). Las plumas ("pens") que
utilizan cárpulas de insulina facilitan el transporte y la aplicación de la
insulina cristalina preprandial.
-
Ventajas: Es el mejor esquema disponible actualmente para lograr las metas
adecuadas de control metabólico. Además evita la hiperinsulinización en la
mayoría de los casos. Permite versatilidad en el horario y el contenido de las
comidas. Es útil en adolescentes, adultos jóvenes, mujeres gestantes.
-
Desventajas: Mayor número de inyecciones. Mayor posibilidad de hipoglucemia
(por acercarse a la euglucemia). Requiere automonitoreo muy frecuente. La
persona que utiliza este esquema debe ser capaz de entenderlo y manejar los
algoritmos y estar suficientemente motivado.
·
Dosis múltiples de insulina lispro con refuerzo de NPH o ultralenta.
-
Dosificación: Se administran tres dosis de insulina lispro inmediatamente antes
de las principales comidas. Es necesario agregar una dosis de NPH antes del
desayuno y antes de la comida (se puede mezclar con la lispro).
-
Ventajas: Las mismas del esquema anterior. Además no es necesario dejar un
lapso de tiempo entre su aplicación y cada comida, y como la duración de su
acción es tan corta, puede no requerir las 5-6 fracciones de la dieta.
-
Desventajas: La insulina lis-pro es más costosa y todavía no se tiene
suficiente experiencia en su utilización.
CUADRO
3. TIPOS DE INSULINA
Tipo
de insulina Inicia efecto Pico Duración efecto
Lispro
0-10 minutos 0.5-1.5 horas 2-5 horas
Cristalina
0.5-1 hora 1.5-4 horas 5-8 horas
NPH
0.5-2 horas 4-10 horas 8-16 horas
70\30
0.5-1 hora 2-4 y 4-10 hr 8-16 horas
Ultralenta
4-6 horas 8-30 horas 24-36 horas
5.2.2.6Plan
de monitoreo
Es
recomendable que toda persona con diabetes tipo 1 tenga un aparato de monitoreo
automatizado y disponga de las tiras reactivas que requiere el equipo para medir
la glucemia capilar.
La
medición de la glucemia en estos equipos es suficientemente precisa para que se
pueda utilizar en la toma de decisiones. A continuación se presentan los
horarios recomendables para medir la glucemia y lo que éstas mediciones
indican.
CUADRO
4. HORARIO PARA LA AUTOMEDICIÓN DE LA GLUCEMIA
El
plan de automonitoreo depende del esquema de insulinoterapia que se haya
escogido y de las metas que se hayan establecido. El médico o educador debe
recomendar su práctica frecuente. Se recomienda que al menos se mida la
glucemia antes de cada comida y antes de acostarse. Idealmente esto debe hacerse
todos los días para la persona que está en insulinoterapia intensiva, pero
puede distanciarse a dos o tres veces por semana si su control se mantiene
estable, también se puede hacer un monitoreo escalonado: antes desayuno el
primer día, antes de almuerzo el segundo día, etc. La frecuencia debe
incrementarse cuando sé esta evaluando un cambio en el esquema de insulina o
cuando existe un factor de desestabilización.
Las
mediciones postprandiales (2 horas) son útiles para evaluar el impacto de
diferentes comidas y de la dosis de insulina de corta duración (especialmente
la lispro). La medición de la madrugada (2-3 a.m.) permite detectar
hipoglucemia nocturna y conviene hacerla cuando se ha logrado que las glucemias
básales estén en el rango normal o cuando se sospecha un fenómeno "del
alba " (hiperglucemia que se presenta en la segunda mitad de la noche, no
precedida de hipoglucemia. Al parecer, la secreción nocturna de la hormona de
crecimiento, es el principal factor etiológico).
Los
resultados del automonitoreo deben registrarse en una planilla que será
revisada en conjunto con el médico durante cada visita. Esto le permite al médico
recomendar ajustes en las dosis de insulina y al paciente aprender a hacerlos
durante su vida diaria.
CUADRO
5. MODELO DE PLANILLA PARA REGISTRO
Abreviaturas.
pp = postprandial. C = cristalina. LP = lispro. N=NPH o lente. U = ultralenta.
5.2.2.7Ajuste
de dosis de insulina con base en el resultado del automonitoreo.
Aunque
no existen algoritmos para el ajuste de insulina aplicables a todos los casos,
en términos generales se recomienda lo siguiente:
Si
en dos días sucesivos una de las glucometrías se encuentra sistemáticamente
por fuera del rango convenido, se debe incrementar o reducir la dosis de
insulina correspondiente en una a dos unidades, dependiendo de la edad del
paciente y la magnitud de la baja o alza de la glucemia.
Ejemplo
1: Si se convino que la glucemia dos horas después del almuerzo o antes de la
comida debe mantenerse entre 100 y 160 mg/dl, y en dos o más días sucesivos ésta
se mantuvo por encima de 160 mg/dl, se debe incrementar la dosis de la insulina
cristalina aplicada antes de almuerzo.
Si
la elevación no es superior a 200 mg/dl, se agrega una unidad. Para valores
mayores se puede agregar una unidad adicional por cada 50 mg/dl. En caso de
estar utilizando mezclas de NPH y cristalina en dos dosis diarias, se debe
incrementar la NPH que se aplica antes del desayuno. Ejemplo 2: Si se convino que la glucemia en ayunas se mantenga entre 70 y 130 mg/dl y en dos o más días sucesivos ésta se mantuvo por encima de 130 mg/dl, se debe incrementar la dosis de la insulina NPH aplicada antes de acostarse (o antes de la comida). Si la elevación no es superior a 200 mg/dl, se agrega una unidad. Para valores mayores se puede agregar una unidad adicional por cada 50 mg/dl. Cuando la glucemia se está acercando al rango "normal", conviene conocer su comportamiento durante la madrugada (2-3 AM) antes de continuar incrementando la NPH de la noche.
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